诊断学09腹部体检

诊断学09腹部体检第1页/共76页一、教学目的与要求：1.了解腹部分区与腹腔内脏的对应关系。2.熟悉腹部视诊、听诊的内容。3.掌握腹部触诊与叩诊的方法和内容。4.掌握正常和异常肝、脾的触诊及临床意义。5.掌握腹部包块触诊的注意点。二、教学难点：腹部触诊的方法三、教学重点：1.熟悉全腹膨隆的病因与特点。2.熟悉腹壁静脉曲张的部位和方向。3.掌握肝、胆、脾触诊的方法及临床意义。4.掌握腹部包块触诊的注意点。5.熟悉肠鸣音变化的临床意义。第2页/共76页第3页/共76页概述第4页/共76页第一节腹部的体表标志及分区

第5页/共76页一、体表标志1.肋弓下缘(costalmargin)2.剑突(xiphoidprocess)3.腹上角(upperabdominalangle)4.脐(umbilicus)5.髂前上棘(anteriorsuperioriliacspine)6.腹直肌外缘(1ateralborderofrectusmuscles)7.腹中线(midabdominaIline)8.腹股沟韧带(inguinalligament)9.耻骨联合(pubicsymphysis)10.肋脊角(costovertebralangle)第6页/共76页二、腹部分区

(一)四区分法

(二)九区分法第7页/共76页(一)四区分法1．右上腹部(rightupperquadrant)2．右下腹部(rightlowerquadrant)3．左上腹部(1eftupperquadrant)4．左下腹部(1eftlowelquadrant)第8页/共76页(二)九区分法1.右上腹部(右季肋部righthypochondriacregiorl)2.右侧腹部(右腰部rightlumberregion)3.右下腹部(右髂部rightiliacregion)4.上腹部(epigastricregion)5.中腹部(脐部umbilicalregion)6.下腹部(耻骨上部hypogastricregion)7.左上腹部(左季肋部1efthypochondriacregion)8.左侧腹部(左腰部left1umbarregion)9.左下腹部(左髂部leftiliacregion)

第9页/共76页第二节视诊第10页/共76页

准备工作

1.排空膀胱

2.体位

3.光线

4.站位

5.顺序

视诊内容1.腹部外形2.呼吸运动3.腹壁皮肤4.腹壁静脉5.胃肠型6.蠕动波7.疝第11页/共76页一、腹部外形(一)腹部膨隆

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆(abdominaldistension)(二)腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷(abdominalconcavity)第12页/共76页

全腹膨隆(1)腹腔积液

(2)腹内积气

(3)腹内巨大肿块

局部膨隆

(一)腹部膨隆

第13页/共76页

(二)腹部凹陷

1．全腹凹陷（舟状腹）2．局部凹陷第14页/共76页二、呼吸运动

正常1.男性及小儿以腹式呼吸为主2.年女性则以胸式呼吸为主

异常1.腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。2.腹式呼吸消失：

胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。3.腹式呼吸增强：

癔症性呼吸或胸腔疾病(大量积液)。第15页/共76页

三、腹壁静脉

检查静脉血流方向示意图下腔静脉梗阻时腹部静脉血流分布和方向

门静脉梗阻时腹部静脉血流分布和方向第16页/共76页

四、胃肠型和蠕动波

1.胃型或肠型(gastralorintestinalpattern)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型(gastralorintestinalpattern)2.蠕动波(peristalsis)：胃型或肠型(gastralorintestinalpattern)伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波(peristalsis)。第17页/共76页

五、腹壁其他情况

第18页/共76页1．皮疹

2．色素1.正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。2.散在点状深褐色色素沉着常为血色病。3.皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addisbn’sdisease)。4.左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致Grey-Turner征(Grey-Turnersign)可见于急性出血坏死型胰腺炎。5.脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象cullen征(cullensign)，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。6.腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。7.妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。带状疱疹（沿脊神经走行分布）第19页/共76页3．腹纹4．瘢痕5．疝6．脐部7．腹部体毛8．上腹部搏动腋前、腹侧皮肤紫纹第20页/共76页第三节触诊第21页/共76页准备工作

被检查者1.体位：排尿后取低枕仰卧位，2.两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，3.作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。4.检查肝脏、脾脏时，还可分别取左、右侧卧位。5.检查肾脏时可用坐位或立位。6.检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。

检查者1.站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，2.检查时手要温暖，指甲剪短，3.先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。4.然后以轻柔动作按顺序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。第22页/共76页基本检查法分类压陷深度适用范围浅部触诊法1cm腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法滑动＞2cm（可达4-5cm）脏器或肿物双手肝、脾、肾、腹腔内肿物深压深部病变、压痛、反跳痛钩指肝、脾浮沉大量腹水时第23页/共76页

浅部触诊法深部触诊法第24页/共76页

双手触诊法深压触诊法（阑尾压痛的检查手法）第25页/共76页

钩指触诊法第26页/共76页

一、腹壁紧张度

(一)腹壁紧张度增加板状腹(board1ikerigidity)

因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board1ikerigidity)；揉面感或柔韧感(dotaghkneadingsensation)

结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感(dotaghkneadingsensation)(二)腹壁紧张度减低慢性消耗性疾病脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力局部的腹肌瘫痪或缺陷第27页/共76页

二、压痛及反跳痛

压痛(tenderness)反跳痛(reboundtenderness)腹膜刺激征(peritonealirritationsign)腹部常见疾病的压痛点位置第28页/共76页三、脏器触诊

第29页/共76页

(一)肝脏触诊

触诊肝脏手指方向双手触诊法触诊肝脏钩指触诊法第30页/共76页

描述内容

正常

异常及临床意义

大小肋弓下1cm以内，剑突下3cm以内，弥漫性肿大：病毒性肝炎等局限性肝大：肝脓肿等缩小：急性和亚急性肝坏死

质地质软质韧(中等硬度)：肝炎及脂肪肝质硬：肝硬化、肝癌囊性感：肝脓肿或囊肿

边缘

和

表面状态边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑圆钝：脂肪肝或肝淤血锐利、表面扪及细小结节：肝硬化结节状：肝癌、多囊肝和肝包虫病大块状隆起：巨块型肝癌或肝脓肿

压痛无轻度弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性剧烈压痛：表浅的肝脓肿肝-颈静脉回流征(hepatojugularrefluxsign)

搏动无传导性搏动：肝脏传导的腹主动脉的搏动所致扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦感无肝周围炎症

肝震颤无肝包虫病第31页/共76页肝颈静脉回流征(hepatojugularrefluxsign):

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。第32页/共76页

(二)脾脏触诊

脾脏触诊第33页/共76页

脾脏肿大测量法第Ⅰ线测量

指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量

脾脏明显肿大时，应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第Ⅰ线测量)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示。第34页/共76页

临床记录方法1.轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm2.中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上3.高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。4.脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。

临床意义1.轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，质地柔软。2.中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地较硬。3.高度肿大：

（1）表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等。（2）表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。第35页/共76页

(三)胆囊触诊

1.Murphy征(Murphysign)：

检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。2.Courvoisier征(Courvoisiersign)：

由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征(Courvoisiersign)阳性。第36页/共76页

(四)肾脏触诊

肾脏触诊肾脏与尿路疾病压疼点第37页/共76页临床意义1.正常（1）不易触及，有时可触到右肾下极。（2）身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。（3）在深吸气时能触到1／2以上的。肾脏即为肾下垂。（4）如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。2.肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。3.波动感见于：肾盂积水或积脓时。4.囊性感见于：多囊肾5.表面不平，质地坚硬见于：肾肿瘤。6.肋脊点和肋腰点压痛见于：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等；如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。7.季肋点压痛见于：肾脏病变。8.上输尿管点或中输尿管点压痛见于：输尿管结石、结核或化脓性炎症。第38页/共76页

(五)膀胱触诊

方法：右手单手滑行触诊，由脐向下至耻骨。临床意义：膀胱胀大见于：（1）尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)（2）脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。（3）昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。第39页/共76页

(六)胰腺触诊

胰腺位置：在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。胰腺炎症：腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部。急性出血坏死型胰腺炎：左腰部皮下淤血而发蓝。慢性胰腺炎：上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物。胰腺癌：坚硬块状，表面不光滑似有结节。Courvoisier征阳性：胰腺癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛。第40页/共76页

四、腹部肿块

(一)正常腹部可触到的结构1．腹直肌肌腹及腱划2．腰椎椎体及骶骨岬3．乙状结肠粪块4．横结肠5．盲肠(二)异常肿块

1．部位

2．大小

3．形态

4．质地

5．压痛

6．搏动

7．移动度第41页/共76页

五、液波震颤

1.腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤(fluidthrill)，或称波动感(fluctuation)。2.腹水3000-4000ml以上液量第42页/共76页

六、振水音

临床意义：正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。第43页/共76页第四节叩诊

第44页/共76页正常：大部分区域为鼓音，肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。异常：1.肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

2.当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊音界内)。顺序：左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部。

一、腹部叩诊音

第45页/共76页二、肝脏及胆囊叩诊1.肝上界：右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。2.肝下界：右锁骨中线上右季肋下缘。右腋中线上第10肋骨水平。3.肝上下径：约为9～11cm。4.肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。5.肝浊音界缩小：急性重型肝炎肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊、肝硬化和胃肠胀气等。6.肝浊音界消失：急性胃肠穿孔第46页/共76页

四、移动性浊音

移动性浊音叩诊（侧卧）移动性浊音叩诊（仰卧）第47页/共76页卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿第48页/共76页水坑试验叩诊方法第49页/共76页

五、肋脊角叩击痛

六、膀胱叩诊第50页/共76页第五节听诊第51页/共76页

一、肠鸣音

二、血管杂音

三、摩擦音

四、搔弹音第52页/共76页一、肠鸣音

定义

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音(bowelsound)。临床意义1.听诊点：右下腹部2.正常：每分钟4～5次3.肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。4.肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。5.肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。第53页/共76页

二、血管杂音

1.腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。2.收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。3.收缩期血管杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。4.当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到轻微的连续性杂音。5.脐周或上腹部静脉性杂音提示门静脉高压(常为肝硬化引起)时的侧支循环形成，称克-鲍综合征(Cruveilhier-Baumgarten’ssyndrome)。第54页/共76页三、摩擦音

在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音(frictionsound)，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。第55页/共76页四、搔弹音1．肝下缘的测定方法：患者取仰卧位，医生以左手持听诊器膜型体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。临床意义：（1）常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，（2）鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。2．微量腹水的测定或称水坑征(Puddlesign)。方法：患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将听诊器膜型体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。临床意义：鉴定出少至120ml的游离腹水。第56页/共76页第六节

腹部常见病变的主要症状和体征

第57页/共76页一、消化性溃疡第58页/共76页

概述消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃、十二指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡。病因和发病机制1.幽门螺杆菌（Hp）感染2.药物：NSAID通过削弱粘膜防御、修复机制而发生溃疡3.胃酸和胃蛋白酶4.遗传易感性5.胃排空异常6.诱因：吸烟、应激、精神紧张、进食无规律第59页/共76页临床特点

症状1.上腹痛：为主要症状DU：饥饿→疼痛→进餐→缓解可有夜间痛GU：进餐后→疼痛→下餐前缓解2.可伴有反酸、嗳气、上腹胀等3.部分患者可无症状，仅表现为腹胀、嗳气、反酸等消化不良，或以出血、穿孔为首发症状

体征1.溃疡活动时上腹部可有压痛2.缓解期无明显体征并发症：1．出血，2．穿孔，3．幽门梗阻，4.癌变第60页/共76页

二、急性腹膜炎

分类1．按炎症范围分为弥漫性和局限性2．按发病来源分为继发性和原发性3．按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性

临床特点症状：

上腹部持续性剧烈疼痛，反射性恶心与呕吐，发热及毒血症体征：

腹膜炎三联征-腹肌紧张、压痛和反跳痛第61页/共76页二、急性腹膜炎概述

当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎(acuteperitonitis)。临床上以细菌感染所致者急性腹膜炎最为严重。分

类1．按炎症范围分为弥漫性和局限性2．按发病来源分为继发性和原发性3．按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性第62页/共76页三、肝硬化概述

肝硬化(1ivercirrhosis)是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。第63页/共76页

病因1.病毒性肝炎

我国常见病因60－80％2.酒精中毒国外多见我国占15％3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）4.胆汁淤积5.肝静脉回流受阻慢性心衰等6.工业毒物或药物四氯化碳、磷、砷7.遗传代谢性疾病

如肝豆状核变性（铜质沉积）8.自身免疫性肝炎进展为肝硬化9.隐源性肝硬化：占5－10％10.血吸虫病性肝纤维化

发病机理1.肝细胞广泛变性坏死，正常肝小叶纤维支架，肝结构塌陷；2.再生结节（不规则结节状肝细胞团）；3.纤维化的产生，纤维间隔形成；4.纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶（典型、特异性形态）。

以上改变导致肝内血循环障碍（门脉高压的病理基础）第64页/共76页第65页/共76页临床特点

肝功能减退表现1.全身症状营养差，乏力、低热、浮肿2.消化道症状