讲义甲状腺乳腺

讲义甲状腺乳腺第1页/共57页2第2页/共57页3新增:单纯性甲状腺肿、甲状腺的应用解剖第3页/共57页4甲状腺的左叶和右叶中间是峡部第4页/共57页5一、甲状腺肿应用解剖甲状腺的血供支配甲状腺的神经神经损伤后的临床表现第5页/共57页61、甲状腺的血供上A←颈外A下A←锁骨下A最下A←无名A/主A弓上V→颈内V中V→颈内V下静脉→无名V第6页/共57页7

2、支配甲状腺的神经

喉内支喉外支

前支后支喉返N喉上N迷走神经上支迷走神经下支第7页/共57页8神经支配损伤后临床表现喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失进食/饮水时误咽/呛咳喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状(由前支代偿)一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音，尸位（声带闭合，易窒息）3、神经损伤后的临床表现喉返神经左侧比右侧高；声嘶区分麻醉、手术损伤，和术后水肿。麻药引起的麻药散后可恢复。水肿消后也可恢复第8页/共57页9第9页/共57页10

A喝水发呛B声音嘶哑

C两者均可D两者均不可

1994甲状旁腺损伤（导致低钙、抽蓄，未涉及神经）——D1994喉上神经损伤——A神经支配损伤后临床表现喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失，误咽发呛喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音第10页/共57页111995甲状腺一侧切除术后发生窒息的可能原因为

A出血压迫气管B喉返神经损伤

C喉头水肿D气管塌陷（一侧不会引起，常发生在巨大甲状腺肿，长期压迫后突然解压引起。）

——AC神经支配损伤后临床表现喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失，误咽发呛喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音第11页/共57页12新增考点医学全在线第12页/共57页13第13页/共57页14二、单纯性甲状腺肿病因临床表现预防治疗与甲亢手术指征的比较第14页/共57页151、病因原料碘的缺乏——主要病因（高原、山区）甲状腺素（促进神经系统发育最重要的激素）需要量增加——妊娠、青春期、青少年（促进生长发育最重要的最重要的激素：生长激素）甲状腺素合成和分泌障碍——合成酶的先天缺乏第15页/共57页16

1998NO81下列哪项不是单纯性甲状腺肿的病因？

A碘的缺乏

B甲状腺素合成障碍

C甲状腺素分泌障碍

D甲状腺素需求增多

E长效甲状腺刺激素浓度增高（原发性甲亢的病因）——E

2单纯性甲状腺肿的主要病因为

A人体对甲状腺素的需求量增加

B甲状腺素合成障碍

C甲状腺素分泌障碍

D缺碘

E以上都不是——D第16页/共57页17

下丘脑垂体前叶甲状腺T3、T4TRH+(促甲状激素释放激素)

TSH+(促甲状腺素)+－T3T4↑T3T4↓甲状腺激素调节轴(下丘脑-垂体-甲状腺轴)

负反馈:甲状腺素片治疗甲亢\甲危的机制.第17页/共57页18

2、临床表现主要表现:甲状腺肿大（对称性）、压迫症状囊内出血（：甲亢、甲癌、甲状腺肿）压迫症状（可形成胸骨后甲状腺肿）——气管（呼吸困难）、食道（吞咽困难）、N（corner综合征）、大V（颈内静脉怒张）继发甲亢癌变（5%）第18页/共57页193、预防2001预防甲状腺肿的碘化食盐，常用剂量为每10-20kg食盐中均匀地加入碘化钾或碘化钠

A．l.0gB．2.0gC．3.0gD．4.0gE．5.0g——A补充加碘盐第19页/共57页204、治疗生理性海带、紫菜年轻者甲状素片30-60mgbid3-6m手术压迫症状——食管、气管、喉返N胸骨后巨大甲状腺肿结节性甲状腺肿并甲亢、疑恶变第20页/共57页215、注意比较甲亢的手术指征甲状腺肿手术指征甲亢手术指征手术指征压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿结节性肿并甲亢结节性肿疑恶变

压迫症状者胸骨后甲状腺肿药物无效者甲亢心妊娠早期（4-6月前）中度以上的原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤禁忌征医学全在线友情提供青少年甲亢轻度甲亢侵润性突眼严重内科疾患者第21页/共57页22第22页/共57页23第23页/共57页24甲亢甲亢概述甲亢诊断甲亢的术前准备手术时机的选择手术指证甲状腺大部切除术常考点甲亢的术后并发症第24页/共57页251、概述甲亢分类高功能腺瘤（产生T3、T4不受下丘脑调节）——20-40岁多发，突眼原发性甲亢（最常见）90%继发性甲亢（先肿后亢进）——无突眼（不对称肿大）——

>40多发，易发心肌损害第25页/共57页26

A原发甲亢B继发甲亢

C两者均可D两者均不可1996腺体弥漫性对称性肿大为——A1996易发生心肌损害为——B

原发性甲亢——20-40岁多发，突眼甲亢继发性甲亢——>40多发，易心肌损害高功能腺瘤——无突眼第26页/共57页272、甲亢的诊断临表局部症状——甲状腺肿大(对称性,较柔软)、血管杂音（血流管径改变处,收缩期出现）全身症状——各系统代谢亢进的表现PP↑、脉压↑作为病情严重程度和疗效的重要标志BMRBMR=（P+脉压）－111

轻20-30%、中30-60%、重>60%T3、T4甲亢时——T3高于正常4倍

T4为2倍半，故T3更敏感吸131I率吸131I率↑——饥不择食第27页/共57页28各系统代谢亢进的表现消化系统食欲亢进，肠蠕动↑腹泻，体重↓心血管系统心悸、HR↑、脉压↑（甲亢心）植物N系统性情急躁、易怒，多汗生殖系统内分泌紊乱第28页/共57页29

56字要诀

甲亢诊断要记熟女性病人把心留眼突颈粗长得丑好吃懒做不长肉手颤多汗易发怒夜晚睡觉常数数好事不来心忧忧吃碘基代记心头第29页/共57页30

24624H50%25%75%100%吸131I率甲亢缺碘性甲状腺肿正常粘液性水肿2H4H24H正常<25%17%-42%30%-40%甲亢★>25%>42%★>50%甲低<10%<17%<25%第30页/共57页312004下列检查结果，哪些支持“甲亢”的诊断？

A．基础代谢率20%B．24小时甲状腺摄取的131I量为人体总量的40%C．2小时内甲状腺摄取的131I量为人体总量的30%D．血清T3高于正常值4倍，T4高于正常值2倍——ACD2H4H24H正常<25%17%-42%30%-40%甲亢>25%>42%>50%甲低<10%<17%<25%第31页/共57页323、甲亢的术前准备

（1）EKG——甲亢心（2）气管软化试验（3）声带检查（4）测定BMR

（5）口服碘剂（6）心得安第32页/共57页33（2）气管软化试验第33页/共57页34第34页/共57页35BMR=（P+脉压）－111

轻20-30%

中30-60%

重>60%第35页/共57页36①★口服碘剂方法、时间直接服碘剂(半个月后手术)BMR≈20%丙硫+碘剂(1周)→停用丙硫→碘剂(1周)BMR≈20%-40%(中度)丙硫→停用→碘剂(半个月)BMR>40%(重度)碘剂+普奈洛尔HR↑↑碘剂3滴，tid→逐日增加1滴→15滴，tid维持，2-3周(术后逐日减少至3滴)碘剂5滴，tid×5d;10滴，tid×5d;15滴，tid×5d3滴tid15滴tid3滴tid1ml=12-13滴第36页/共57页372004下列关于甲亢术前的药物准备，正确的是——D

A．普奈洛尔不能与碘剂合用

B．硫脲类药物不能和碘剂合用

C．服用硫脲类药物控制甲亢后再进行手术

D．使用碘剂2-3周，甲亢症状基本控制便可进行手术

E．服用普奈洛尔时应8小时给药一次，术后应继续服用2-3周(普奈洛尔应6小时给药1次.最末一次要在术前1-2小时给药;术后继续药4-7日.此外,术前不用阿托品,以免引起心动过速)第37页/共57页38②口服碘剂的机理抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解

——抑制T3、T4的释放注意：碘没有抑制T3、T4的合成.对于不准备手术者，禁服碘剂甲亢、甲危首选药物——丙基硫脲嘧啶减少甲状腺的血流量，使腺体充血↓甲状腺变小变硬，易于手术操作甲状腺滤泡T3T4T3T4合成T3T4释放碘剂第38页/共57页39碘剂合成释放T3T4第39页/共57页401、使用碘剂在甲状腺疾病治疗中的主要目的是

A作甲亢病人的术前准备

B应用小剂量治疗地方性甲状腺肿(加碘食盐预防)C治疗甲状腺危象

D给以维持量治疗不适宜手术的甲亢病人——ABC第40页/共57页41（6）心得安胆大者的游戏！尽量少用第41页/共57页42

4、手术时机的选择手术时机的决定因素——BMR接近正常(＜20%)手术时机的参考因素——全身情况，尤其循环系统的改善P↓(＜90次/分)、脉压↓——是适当手术时机的重要标志甲亢基本得到控制甲状腺本身BMR<20%P<90/min病人情绪稳定睡眠好转体重↑甲状腺变小变硬甲状腺血管杂音↓第42页/共57页431、甲亢术前应用碘剂使甲亢症状得到基本控制的指标为

A情绪稳定体重增加B脉率温度在90次/分以下

CBMR+20%以下D甲状腺肿大消失——ABC第43页/共57页44甲状腺肿手术指征甲亢手术指征手术指征压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿结节性肿并甲亢结节性肿疑恶变

压迫症状者胸骨后甲状腺肿药物无效者甲亢心(术后心功可有改善)妊娠早期（4-6月前）中度以上的原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤禁忌征青少年甲亢轻度甲亢浸润性突眼(免疫性结缔组织病,球后免疫复合物沉积)严重内科疾患者5、手术指征第44页/共57页45注意《内、外科》妊娠甲亢治疗指征的区别外科学——妊娠甲亢早期（4-6月前）一律首选手术治疗内科学5、6版妊娠甲亢早期（3月前）——禁忌手术，首选丙硫妊娠甲亢中期（4-6月）——首选手术妊娠甲亢晚期（6月以后）——禁忌手术，首选丙硫内科学以前

妊娠甲亢一律首选丙硫第45页/共57页461999女，30岁，妊娠6周发生甲状腺机能亢进，甲状腺肿大伴有局部压迫症状，选择下列哪项治疗最恰当？

A服用抗甲状腺药物

B终止妊娠后，服用抗甲状腺药物

C终止妊娠后，手术治疗

D终止妊娠后，131I治疗

E不终止妊娠，手术治疗——E妊娠合并单纯性甲状腺肿——海带、紫菜妊娠合并甲亢——手术第46页/共57页471995NO49妊娠合并甲亢时的治疗应首选

A他巴唑B丙基硫氧嘧啶C碳酸锂

D心得安E碘剂——B1999女，30岁，妊娠6周发生甲状腺机能亢进，甲状腺肿大伴有局部压迫症状，选择下列哪项治疗最恰当？

A服用抗甲状腺药物

B终止妊娠后，服用抗甲状腺药物

C终止妊娠后，手术治疗

D终止妊娠后，131I治疗

E不终止妊娠，手术治疗——E外科内科第47页/共57页482下列哪项不宜施行甲状腺大部切除？

A中度原发性甲亢伴发心律不齐

B甲亢伴有气管压迫症状

C青少年甲亢

D继发性甲亢

E妊娠早期的甲亢——C青少年单纯性甲状腺肿——海带、紫菜青少年甲亢——禁忌手术第48页/共57页496、甲状腺大部切除术常考点切除腺体80-90%+峡部(残留腺体拇指末节大小)保持甲状腺背面完整(避免损伤甲状旁腺和喉返神经)结扎甲状腺上A——紧贴上极结扎甲状腺下A——远离下极第49页/共57页502003NO82关于甲亢手术治疗，下列哪项正确？

A通常需切除双侧腺体的60-70%(胃大部切除术66%,2/3-3/4,75%))B处理甲状腺血管时应远离甲状腺上极

C结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总A(即远离下A)D甲状腺峡部要保留

E止血充分时，术野可不放置引流——C第50页/共57页511999关于甲状腺机能亢进的叙述，下列哪项是不正确的？

A继发性甲亢是手术治疗的适应症

B青少年患者禁忌手术治疗

C不准备手术治疗者，一律不应口服碘剂

D手术中结扎、切断甲状腺上极血管时应远离甲状腺上极

E甲状腺危象的发生多因术前准备不够所致——D第51页/共57页527、甲亢的术后并发症神经损伤如前所述手足抽搐为手术误切或血供受累所致血钙<2.0mmol/L；神经肌肉兴奋性↑预防与治疗甲危术后甲危(最严重的并发症)呼吸困难窒息最紧急的并发症（气管切开包）第52页/共57页53预防——保持甲状腺背部完整；误切后移植到胸锁乳突肌中(预防是关键:避免误切)治疗——10%糖钙/CaCl210-20ml（最有效）；DT10(双氢速甾醇/双氢速变固醇)；移植第53页/共57页542002NO82甲状腺次全切除术后，病人出现手足抽搐发作时，最便捷而有效的治疗是

A静脉注射10%葡萄糖酸钙/氯化钙10-20ml