解读安徽省护理文书书写规范

解读安徽省护理文书书写规范第1页/共40页解读

安徽省2013版

护理文书书写规范

市二院第2页/共40页现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。有统计数据表明医院败诉有80%输在病例记录上。护理记录作为病例的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。第3页/共40页现状概述护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件规范护理记录可维护护患双方合法权益规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施提供了护理提示，从而使护士观察病情更有针对性，使护理措施更有侧重点规范护理记录为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科的发展规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据第4页/共40页现状卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。要求归入病历的护理文件主要有：体温单医嘱单手术护理记录单护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录

第5页/共40页出台背景

优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘〔2013〕448号）说的就是做的，做的就是写的第6页/共40页“Notdocumented,notdone”没有记录，没有做

Rightdocumentation(正确的记录）Rightreason(充足的理由)护士必须记录病人的基本评估情况和之后的的重要临床病情变化。重要的监护情况是护理记录的一部分，护士还需要记录每一病情变化开始的时间以及和该变化相关的医疗操作。正确的药物正确的时间正确的途径正确的剂量Fiverights(五对)正确的病人第7页/共40页体现效率性

以病人为中心理念

体现过程追踪体现专科性

与等级医院评审要求相一致

以病人安全为宗旨护理文书书写规范修订的指导思想第8页/共40页2010年版7节2013年修订15节第一节基本要求相同第二节体温图增加生命体征观察单（选择应用）第三节医嘱执行单增加备用医嘱书写要求第四节危重患者护理记录单细化、具体化第五节手术护理记录单增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节各专科危重患者护理记录单纳入第四节第七节住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）护理文书修订情况第9页/共40页

判断医务人员的技术水平和行为是非医疗护理全过程护理文书书写目的

评价护理质量的资料来源

业务学习及科研和教学资料的来源

传达病人健康状况的依据

记录了医疗护理全过程第10页/共40页目录

基本要求生命体征观察单（体温单）医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知同意书写规范十五节第11页/共40页第一节基本要求

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。第12页/共40页客观：就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。完整：楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。第13页/共40页第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单格式

体温单格式书写内容及要求录40℃-42℃之间记录

T、P、R的记录生命体征及疼痛图的绘制体温单绘制图以下栏的填写两便的记录体重的记录药物过敏栏血压的记录出量MEWS蓝黑笔住院天数第14页/共40页体温：×(腋温）、●

（口温）、○（肛温）脉搏：●心率：○（脉搏短绌）心脏起搏：呼吸：○呼吸机：疼痛：P血压：

∧（收缩压）

∨（舒张压）大便失禁（人造肛门）：*灌肠：E“1/E”--灌肠后排便一次

小便失禁：※导尿：C“ml/c”表示是保留导尿后的尿量

H第二节生命体征观察单（体温单）

R第15页/共40页第三节医嘱单

长期医嘱单临时医嘱单备用医嘱内容及要求第16页/共40页要求：医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。长期医嘱单起始栏签名医嘱栏停止栏楣栏第17页/共40页医嘱药物过敏试验取消楣栏、签名输血执行栏医嘱临时医嘱单第18页/共40页

长期备用医嘱（PRN）有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效需要时使用，按长期医嘱处理备用医嘱临时备用医嘱（SOS）在12小时内有效日间sos仅于日间有效，下午7时自动失效；夜间sos如夜间未用，至次晨7时自动失效sos执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”，并在执行栏内签全名第19页/共40页第四节住院患者入院护理评估记录单

通用入院护理评估记录单儿科入院护理评估记录单产科入院护理评估记录单新生儿入院护理评估记录单第20页/共40页第五节生活自理能力评估表生活自理能力(ADL)评估单书写内容及要求患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活。评分标准：最高分100分。>60分:良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。第21页/共40页第六节压疮风险评估单外带压疮及高危患者评估追踪记录单

儿童压疮风险评估单

新生儿皮肤风险评估单书写内容及要求患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。第22页/共40页第七节管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单

书写内容及要求患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。第23页/共40页第八节跌倒/坠床风险评估单儿童跌倒/坠床风险评估单

Morse跌倒/坠床风险评估单书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。2.Morse评分≥45分每周评估一次。3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。第24页/共40页第九节住院患者护理记录单住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。一、内科、外科住院患者护理记录单二、危重患者护理记单第25页/共40页一、内科、外科住院患者护理记录单内科住院患者护理记录单

外科住院患者护理记录单

围手术期护理记录单

心脏介入围手术期护理记录单第26页/共40页二、危重患者护理记单

危重患者护理记录单

CCU患者护理记录单NICU患儿护理记录单，使用呼吸机病危患儿第27页/共40页第十节手术护理记录单手术护理记录单

手术安全核查表

介入手术护理记录单心脏介入手术护理记录单第28页/共40页第十一节产科护理记录单一、产程观察记录单二、产科护理记录单三、新生儿护理记录单第29页/共40页第十二节特殊护理记录单一、血液透析护理记录单二、PICC穿刺记录三、急诊、危重病人抢救护理记录单四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单第30页/共40页二、PICC穿刺记录PICC穿刺记录单书写内容及要求PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。第31页/共40页三、急诊、危重病人抢救护理记录急诊、危重病人抢救护理记录单书写内容及要求根据医嘱或每15~30min测量用药栏神志及瞳孔记录病情及抢救措施栏转科栏内记录由抢救室护士负责填写离开抢救室前再次监测第32页/共40页四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单病人转运交接单

书写内容及要求电话通知接收科室并如实记录一般资料栏内转运病人栏内交接栏内由抢救室护士和／或科室转运护士填写第33页/共40页第十三节住院病人健康教育评价单内科住院病人健康教育评价单

外科住院病人健康教育评价单

产科住院病人健康教育评价单儿科住院病人健康教育评价单

书写内容与要求住院病人健康教育及评价单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项内容内打“√”。日期栏填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间打双点。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。第34页/共40页第十四节护理会诊单护理会诊单

书写内容及要求申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。

第35页/共40页第十五节各种告知同意一、入院告知二、约束告知三、护理耗材告知第36页/共40页一、入院告知入院告知

陪护告知

新生儿入院告知书写内容及要求入院告知应介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责