急诊医学专业知识培训

急诊医学专业知识培训急诊医学专业知识培训第1页2“历史悠久”“新兴学科”

急诊室急诊科急诊医疗体系（EMSS)急诊医学专业知识培训第2页3应社会需要而生对几次战争伤亡人数和原因分析第一次世界大战伤死率高达8．4％第二此世界大战伤死率4．5％朝鲜战争伤死率2．5％越南战争普鲁士对法战争伤死率2％以下对交通意外抢救结果分析对心源性猝死重视急诊医学专业知识培训第3页4在探讨中发展美国60年代—侧重于创伤与中毒欧洲70年代—侧重于与创伤与疾病中国80年代—侧重于疾病与创伤急诊医学专业知识培训第4页5美国模式—将病人接到医院来有统一呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等抢救车为法定紧急车辆有抢救直升机抢救车或抢救直升机上有不一样层次抢救医士院前抢救与院内抢救统一统计表格抢救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联络，抢救医士能够直接接收前往医院医生指导急诊医学专业知识培训第5页6美国模式—院内抢救医生起源：急诊专业培训住院医生（或其它科室轮转医生）很多医院急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，尤其是在较忙时间，有些操作能够在分诊区进行，而无须等病人进入诊室。护士会提醒住院医假如病人在分诊区超出4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不一样区应诊时间不一样急诊科医生有安排病人特权急诊医学专业知识培训第6页7美国模式—急诊医学教育70年代，其它专业医生从事急诊工作80年代，其它专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型教材全国最少有超出20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生再教育和资格考试（每5年从新认定）以及抢救医士从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院抢救普及培训急诊医学专业知识培训第7页8欧洲模式—将医院送到病人身边瑞典自然情况岛国，水域面积大严寒季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题急诊医学专业知识培训第8页9急诊医学医疗体系院前抢救医派送中心(DispatchCenter)为关键抢救车和抢救直升机属各个医院或政府机构抢救车分为抢救指挥车、病人转运车、MICU和抢救运输车抢救车属法定紧急车辆有抢救医士，但各医院医生轮番参加抢救车出诊及现场救护直升机是一个常规抢救运输工具平均反应时间为5～8分钟，抵达医院时间〈20分钟抢救车与派送中心和前往医院有直接通讯联络急诊医学专业知识培训第9页10急诊科全部医院有急诊室极少有医院有“急诊科”急诊抢救工作由麻醉科医生来完成需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫对应当班医生医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等急诊留滞病人少通常没有EICU和大型观察病房急诊医学专业知识培训第10页11急诊医学在中国1980年10月我国卫生部颁发“加强城市抢救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立抢救科；1986年11月经过了“中华人民共和国抢救医疗法”(草案第二稿);急诊医学专业知识培训第11页12急诊医学在中国

1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会急诊医学专业知识培训第12页13急诊医学在中国1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和

1989年4月在北京召开了城市抢救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊抢救医学被提高到一个新水平。急诊医学专业知识培训第13页1420年后急诊医学——十字路口

专业领域不明,科研方向不清学科地位受到怀疑医院管理者不重视专业技术队伍不稳定硬件结构脆弱急诊医学专业知识培训第14页15在SARS事件中急诊作用

一直站在第一线——职责要求负担最大风险——职业特点不计酬劳，任劳任怨------学科特点

急诊医学专业知识培训第15页16急诊向何处去？？？急诊医学专业知识培训第16页17急诊深入发展条件与时俱进政策调整硬件建设业务培训关系协调急诊医学专业知识培训第17页18问题提起多年急诊需求增加医院收入急诊是大头各医院急诊普遍发展投诉纠纷也大头医疗、服务质量都在考虑急诊卫生部院长们急诊医师设备是其它科换下来院内听不到急诊声音教学靠其它科奖金比平均低院内非议不少没人愿干谁都能干急诊医院？急诊室？急诊医学专业知识培训第18页19工作？专业？一份不得不有些人干工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利工作职责：找人、求人一个专业性不强专业？卫生部说它是专业院长想不出它为何是全科医师？一门与内外妇并列临床专业？急诊医学专业知识培训第19页20老师那辈没有以前是急诊室，没有专业也挺好疾病是个全过程，不能把急诊割出去急诊医师万金油，水平低急诊是磨练小大夫地方，看病不最主要急诊医学专业知识培训第20页21讨论内容医疗需求改变临床医学改变医学专业应具备条件急诊医学专业特点临床举例急诊医学专业抢救急诊管理与实施急诊医学专业知识培训第21页22多年急诊需求增加富起来了小康：贫困人口从76年90%到年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了到了就医观念变了老年人：各种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销协和急诊：比急诊量增40%急诊医学专业知识培训第22页23社会需要急诊医学老龄化与带病生存中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7%—肿瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外伤害7.1%自杀4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其它感染2.5%肝硬化2%—围产期2%早期、有力干预可能提升救治成功率专业干预可能提升救治成功率急诊医学专业知识培训第23页24急性救治时间性各种急重病人救治都有黄金时间问题AMI融栓“时间窗”严重感染与感染休克救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊马上开始，一样主动，后果差大在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy，遵照EBM“黄金时间”常在医院内、在医师不经意间流逝“黄金时间”没抓住，常有严重后果理论基础是T50

和氧输送急诊医学专业知识培训第24页25急诊对医院主要性增加住院病人主要起源，而且会越来越主要成本低，效益大户社会看医院主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣链各专业和科室都只只是一环，急诊也是链强度取决于其中最微弱一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够急诊医学专业知识培训第25页26临床医学发展趋势知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能造成医疗质量下降急诊医学专业知识培训第26页27发展引出新专业继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有ICU/CCM急诊医学普内普外急诊医学专业知识培训第27页28急诊专业？知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不一样平时规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，所以有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性以前分科不细，伎俩不多，老师全方面急诊医学专业知识培训第28页29WHATISAMEDICALSPECIALITY?Medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine，ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge，specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.

From:AmericanMedicalAssociation急诊医学专业知识培训第29页30医学专业特征确定医学专业领域和稳定病源有独特专业知识基础有本身特点临床思维有本身特点诊疗办法有本身特点管理结构模式急诊医学专业知识培训第30页31明确专业领域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital全部因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助人院前，含灾害、战争院内，含急诊及其它区域内急诊医学专业知识培训第31页32EM专业范围腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病

人体各部急性病变肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician急诊医学专业知识培训第32页33院前抢救院前抢救系统EMSS：

EmergencyMedicalServiceSystem抢救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽可能前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication急诊医学专业知识培训第33页34灾害医学灾害医学应对突发、因为某种社会或自然事件造成超出EMSS和医院常规能力急性医疗需求医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房坍毁、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动荡、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾……社会责任、医学责任，近期较快发展急诊医学专业知识培训第34页35急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊小区医学院前抢救与灾害医学界面:微弱、复杂、主要、机遇院前抢救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活一个别，主要由政府负担发展责任。院内急诊是医院临床医学一个别，主要由医院负担发展责任。界面另一方也有责任急诊医学专业知识培训第35页36独特专业基础疾病急重期存在不一样于慢性期知识基础各脏器功效间关联更亲密，并有规律重视整体、急重病或症状普通都累及全身，也重视局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更重视病理生理功效而不是病了解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手常不是原发病急诊医学专业知识培训第36页37不严格按脏器而重视功效状态有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功效:左/右无效ECF脑皮层状态GCS脑干功效疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功效:Hb凝血呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功效肾功效分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功效、其它……...每种功效按状态分级急诊医学专业知识培训第37页38功效分级每个脏器、每种功效都有功效贮备，贮备有表现A:Asymptomatic无症状B:Beginningofsymptomatic应激时有症状C:Compensated平时已经有症状D:De-compensated失代偿、衰竭E：End-stage终末期每级功效都可标定临床MARKERS急诊医学专业知识培训第38页39循环组成循环功效分解八要素血容量、心功效、阻力动脉、微循环微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性每项要素功效状态又按ABCDE分级心功效分级纽约心脏病学会I-IV传统分级急诊医学专业知识培训第39页40肝肾功效分级-贮备肝B：食欲、肝酶、体力C：Bil升高、PT+A长D：肝性脑病、腹水E：肝功效全方面停顿，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过肾B：蛋白尿、BP、GFRC：Cr、BUN、水肿D：尿毒症、酸中毒、高钾E：尿闭、心衰From：Rosen&Barkin:EmergencyMedicineConcepts&ClinicalPractice急诊医学专业知识培训第40页41肝脑综合征程度分级

神志体征B轻度错乱、迟钝无、轻度失用、写字混乱语言含混、欣快C时间错乱、嗜睡关节张力高、反射亢进扑击样振颤、共济失调D昏睡，但能叫醒扑击样振颤、病理反射E昏迷，叫不醒无反射，去大脑

自：CurrentDiagnosis&Treatment急诊医学专业知识培训第41页42急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming急诊医学专业知识培训第42页43先开枪后瞄准？荒谬？Concorde，巴黎失事，马上全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准急诊医学专业知识培训第43页44急诊思维传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊疗：准确定位定性，全部可能伎俩，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命紧急情况大致诊疗利用可能得到最简便、快捷、可靠方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命、最痛苦）、严重度（2）干预必要性和最正确方法加重原因-诱因急诊医学专业知识培训第44页45急诊医学诊疗办法针对最严重生理紊乱在临床医学全部伎俩中选择最快捷、最有效、最简便诊疗治疗办法急诊医学专业知识培训第45页46急诊病人时间病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断急诊医学专业知识培训第46页47快速发展急诊技术与观念快速检测、诊疗：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。。。快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。。。观念：全部可能技术尽可能小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡观念急诊医学专业知识培训第47页48诊疗伎俩举例血流动力学阻抗法CO仪NICO床边监护仪氧饱和度计电解质、血气出凝血快速测定急诊超声超声在急诊服务急诊医师超声急诊医学专业知识培训第48页49急诊管理特点病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差异大24小时服务、整年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评定分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事急诊医学专业知识培训第49页50结论急诊医学内容、方法区分于各传统专科，是一门完全意义上新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体不一样分工相互补充、衔接，各有侧重，但不能相互替换提供与医院整体质量相适应医疗服务，兼作培训急诊医学专业知识培训第50页51急诊实例1：73M猛烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊疗：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压急诊医学专业知识培训第51页52思维心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需马上纠正危害高血压是否已引发各靶脏损害？CKMB、EKG动态马上治疗！思维办法急诊医学专业知识培训第52页53急诊实例265F夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊疗：脑卒中急诊医学专业知识培训第53页54思维卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？办法神经系统检验CTLP脱水限液呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位办法导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非怀疑感染不LP脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系急诊医学专业知识培训第54页55急诊实例356M进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天

农民，既往无特殊病史统计110/65HR115规则RR22T38导尿500色深意识：昏迷，GCS8肢体：双侧都有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无显著异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊疗：高渗非酮昏迷急诊医学专业知识培训第55页56专业基础与治疗办法内分泌高糖高渗，兼ECF不足办法RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）办法大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度<10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?不一样专业角度产生不一样病生了解与不一样治疗重点和紧迫性急诊医学专业知识培训第56页57急诊实例437M2’前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),FAST:脾周液区大致诊疗：复合伤急诊医学专业知识培训第57页58思维神外胸外骨科基外要求先明确诊疗，重复腹穿、超声直至死亡急诊ABC、张力气胸、FAST、iv、O2相关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能造成死亡急诊医学专业知识培训第58页59急诊实例5

-8-20M40，烦躁、呕吐诉头痛8hr来院急诊ER：意识清，右侧肢体活动少呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变

PT+A正常1.5倍留观：止血吸氧留观中癫痫样惊厥急诊医学专业知识培训第59页60惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)

出血量显著增加意识丧失但无其它脑疝表现急诊医学专业知识培训第60页61思维神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应马上手术干预病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝急诊医学专业知识培训第61页62急诊实例6F32难产外院剖腹产过程中心肺骤停CPR成功后转我院急诊ER：深昏迷，无自主呼吸，BP130/76，HR95，UO4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重<1.005,Uosm<200,血Na189，K3.1，Cl125，血糖210mg%急诊医学专业知识培训第62页63中枢性DI?内分泌不能诊疗，需测ADH试验治疗：长期有效尿崩停4u滴鼻急诊科大致诊疗DI治疗马上按重症DI处理DDAVP(去氨加压素)4ugiv2/D或Vasopressin(血管加压素)2.5u/hriv或长期有效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位）内分泌再查专业角度再次产生差异，差异相互补充急诊医学专业知识培训第63页64回顾急诊医学特点不重视确切原发病机理和诊疗不重视非紧急原发病专题治疗重视各生命功效状态判断，并排轻重缓急快捷有力办法解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作急诊医学专业知识培训第64页65院内急诊质量

急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区分特点决定了急诊质量1、取决是否有一支高质量急诊专业队伍2、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调3、硬件与环境建设急诊医学专业知识培训第65页66医院急诊区各科协作急诊科统管，一定规模专业队伍急诊任务重点是救命救急急诊处理不超出6小时观察不超出24小时，其次是评定分流有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不传统专科总住院医较多急诊介入快捷专科服务Backup（greenchannel）AMI组,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等急诊医学专业知识培训第66页67院内EMSS医院统一领导下急诊医疗协调委员会指导以急诊科为中心院内抢救体系急诊区急诊医学科专业医师为主导急诊服务队伍各其它专业总住院医师为主专科支持专科诊疗和治疗办法绿色通道收住院制度和滞留病人管理制度非急诊区内抢救：急诊主导多科Team应召急诊医学专业知识培训第67页68急诊与各科摩擦？产生不一样急诊模式主要原因办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊医院，自成体系、都自己来医院管理责任，事中协调、事后总结学科主任认识主要性急诊科其它科组织保障：院级协调委员会急诊医学专业知识培训第68页69急诊教学基础理论：CPR、氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环理论、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等基础知识：社会-生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、介质、抗原抗体、免疫反应、ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常见药作用原理及临床应用、烧伤处理标准、传染病法及传染病申报手续、隔离、急诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、包括临床医学法律常识基础技能：利用网络能力、利用文件能力、急诊分诊能力、规范CPR(BLS,ALS,ACLS,ATLS)、APACHII、监护能力、气管插管、呼吸机、麻醉机、IPPB、气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读EKG、电除颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测CVP，会LOADING、用泵、了解各种急诊抢救常见药应用方法及剂量、作血气、血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系急诊医学专业知识培训第69页70急诊科研研究各种疾病急性发生或加重期病生改变及其演变规律研究引用各种现有或发展新救治伎俩：如麻醉、心理评定、放射介入、RRT、MV、融栓...研究急诊局部和全院整体有机结合规律和艺术循证医学急诊医学专业知识培训第70页71急诊亚专业院前抢救胸痛亚专业-胸痛单元卒中亚专业-卒中单元创伤亚专业-创伤组及病房中毒亚专业判别诊疗亚专业CPR亚专业急诊医学专业知识培训第71页72急诊专业医师培养急诊住院医师制3年左右院内轮转，其中含6m急诊内部关键点是学为己用，从急诊专业角度去吸收相关知识这是科主任要做3年后2-3年科内轮转，相当国外急诊住院医师Program急诊内各亚专业总住院医师0.5-1年科研急诊医学专业知识培训第72页73急诊医学与其它专业关系临床医学一个别分工专业侧重，任务分工24小时内外共同组成医院医疗质量链急诊医学专业知识培训第73页74医院质量链环环相扣各专业和科室都是其中一环谁也不能离开谁链整体强度取决于其中最微弱一环急诊医学专业知识培训第74页75边缘学科横向学科急诊科任务之一是为其它专科争取时间疾病、知识是连续和贯通急诊医学选择应用各科知识和技能急诊科要与其它科室共同工作与各传统专科协调是否是急诊能否立足、急诊质量能否提升必要条件急诊医学专业知识培训第75页76急诊医学与通科医学对象：通科主在小区，与EM院前有重合内容：通科常见病治疗，家庭病房家庭保健妇幼卫生计划生育预防接种卫生宣传急诊医学专业知识培训第76页77急诊医学与危重病医学相同或相同危重症多来自急诊，急诊中有危重症整体观与临床思维诊治伎俩差异急诊中大量非危重EM门诊式管理，CCM病房式管理，缴费、医师管理急诊抓最突出损害，CCM在EM基础上还要作全身脏器功效评定急诊有突出判别诊疗内容急诊治疗突出最急，不让他死，CCM更多考虑均衡，救他活分还是合？各有道理，各地依据本身人员、病源决定急诊医学专业知识培训第77页78协和急诊今天与明天今天重病人多抢救病人/年死亡约340人/年疑难病多庞大急诊病房东院西院科研教学探索方向与各科关系时常担心明天亚专业胸痛疑难病判别诊疗危重病创伤群众教育兼管普内？科研：应用引进为主教学本科纲领完善我国EM继教基地急诊医学专业知识培训第78页79YOUNGSPECIALTY1970CincinnatiUniversityHospital1979the23thspecialtyapprovedinUSA1981widespreadinUSA1983Dept.OfEmergencyMedicineinPUMCH1987NationalsocietyofEMapprovedasaspecialtyinChina在中国，院内抢救、院前急诊都还有很远路要走急诊医学专业知识培训第79页80急诊医学要素和评价标准急诊医学教学体系急诊医生培训和再训练抢救医士培训可能参加抢救人群培训社会公众抢救意识提升和抢救与自救培训急诊医学医疗体系（EMSS）抢救呼叫系统抢救运输抢救通讯现场抢救人员组成和素质急诊基地医院和急诊科功效以及和综合医院结合急诊医学专业知识培训第80页81很远路被领导、同行认可明确院前、院内急诊发展规律专业队伍明确科研方向和教学内容急诊医学专业知识培训第81页82抢救急诊管理与实施1）院前抢救组织管理2）灾害医疗救援实施3）院内急诊科建设

急诊医学专业知识培训第82页83急诊医学专业范围院前抢救平时战争灾害院内急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊急诊医学专业知识培训第83页84（一）院前抢救组织管理急诊医学专业知识培训第84页85院前抢救现实状况需求增加富了小康：贫困人口从76年90%到年3%对生活质量要求高了讲人权了人命主要了交通方便了、事故增加工业化，灾害工伤增加国家开放，投资环境社会进步到一定程度必定供给落后（北京）3个抢救系统相互独立120、999、医院：分散、重复、界面装备和规模都有限999-80辆，120-？医院救护主要性下降，但仍有约150车，多闲置未成体系，无须要低利用：3系统累计<2%赔偿不足，可连续发展？抢救中心120-中心在院内，因为有收入-维持999-红会捐助各医院救护车赔钱救护车质量、设备、人员规范急诊医院布点缺区域规划与消防/公安/公交/通讯少协调急诊医学专业知识培训第85页86群众不满、不用抢救资源浪费群众抢救教育滞后灾害、事故-行政暂时抱佛脚，乱急诊医学专业知识培训第86页87发展院前抢救任务紧迫适应群众需求北京城市当代化一个别准备思绪主要不是资源不足，而是管理不到位组织、协调、队伍、政策可连续发展谁是发展和组织院前抢救责任者急诊医学专业知识培训第87页88临床医学与社会界面

社会生活预防医学职业病卫生防疫健康教育计划生育抢救急诊医学内科学外科学妇产科学ENT口腔医学儿科学眼科神经精神社会界面临床医学与医院急诊医学专业知识培训第88页89界面结合部主要：整体中不一样个别间关联微弱不稳定：不一样个别间差异与矛盾永恒复杂：不一样详细条件下差异与矛盾多样整体经常是问题主要方面，界面中问题常需更多从整体角度给予协调和尤其关注急诊医学专业知识培训第89页90院前抢救处于社会/医院界面中急诊病人随时大量发生在社会中灾害事故既是社会问题又是医疗问题抢救需多方面参加社会各部门：公交、公安、消防群众教育医疗卫生专业队伍社会抢救并非医院功效所能涵盖群众和国际经过抢救既看社会又看医院急诊医学专业知识培训第90页91发展社会抢救首先是政府职责当前未上轨，政府普通意义上重视缺乏可靠中介和数据，当地域实际需求与现实状况缺乏政策上轨后经理、医师与卫生经济专业人员主角，政府退为监督保障：中介当前政府需要决议确定当地域发展道路组建对应机构采取相关政策依靠有资信中介和有能力专业人员急诊医学专业知识培训第91页92政府调控伎俩政策：卫生政策、资源投入、投入方式、管理制度、授权程度、物价政策、人员体制、劳保制度、财务制度、部门协调规则、发展模式选择资源配置：直接财务投入、人员编制监督：中介（含媒体）、直接监督干预急诊医学专业知识培训第92页93院前抢救需要网络一个高效、专业、权威、统一指挥体系行政与专业结合，接收卫生局领导授予一定行政职能，协调指挥全市抢救医疗资源，协调其它公共救援市/区县业务指挥中心下设抢救发展研究中心，研究需求和现实状况，提议政策，教育群众装备一支现场救护队伍责权清楚、装备先进、经费充分一个稳定院前EMSS人员起源和培养体系规范救护车装备和功效一套规程将各急诊医院连入EMSS一个监督、考评院前EMSS建设进程指导委员会急诊医学专业知识培训第93页94院前抢救组织结构救护车组属抢救系统全部和领导，平时按区域规划停放在指定地点，最好在某有急诊科医院，人员平时参加该院急诊工作急诊医学专业知识培训第94页95院前抢救可连续发展政策体制与经费政府福利？医院办？企业化？公益性福利定位正确：共担政府：市区级指挥中心建设、抢救研究中心、基础硬件医保、病人、就诊医院：共担院前抢救费用，并有赢余区域规划：急诊医院及其在社会抢救系统中任务政府协调其它相关行业和部门通讯、交通、教委、宣传、投资、社会公益捐助等急诊医学专业知识培训第95页96北京城市院前抢救网全市规模抢救网络建成抢救网络与各急诊医院协调共组社会抢救系统与抢救相关社会部门协调配合重点市民已接收BLS培训市区5分钟内救护车到现场救护车数量够、分级装备规范监护（EKG、SpO2、BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）、除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包、专业医助、医师通讯、数据传递、全球定位，前后方一体急诊医学专业知识培训第96页97北京乡村院前抢救网区域规划、县镇两级医院为关键指挥系统和专职、兼职救护队伍救护车与设备车上抢救队伍通讯联络急诊医学专业知识培训第97页98怎样评定院前抢救工作EMSS群众了解率、利用率EMSS资源占有量与资源利用效率院前抢救行业是否已能在经济上可连续发展院前抢救信息系统运转效率与可靠性院前队伍起源、质量与组成、流失率现场抢救规范是否建立和实施率、反馈率群众现场CPR培训人群及范围、现场实施率其它公共应急系统是否已建立抢救相关协调机制公安、消防、卫生行政、保险、法律院前EMSS指导委员会工作是否有效卫生行政与教授是否有机结合急诊医学专业知识培训第98页99组建EMSS中难点明确责任者投资、运行赔偿机制人事与分配制度与医院关系急诊医学专业知识培训第99页100（二）灾害医疗救援急诊医学专业知识培训第100页101什么算灾害对社会而言对抢救中心与医院而言因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应急诊医学专业知识培训第101页102灾害威胁9-11唐山地震火车事故地铁矿山山体滑坡战争急诊医学专业知识培训第102页103灾害医学医学必须面对灾害急诊医学一个别院前-院内都相关特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥突出主要性需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）急诊医学专业知识培训第103页104灾害现场抢险队担架队消防队警察（交通、安全与秩序）医疗队家眷支持后勤支援总指挥：一线、二线急诊医学专业知识培训第104页105医疗抢救链从现场到后方医院效率—有条不紊、各司其职灾害源抢险队担架队高级抢救区普通抢救区分诊区尸体停放转运区公路停机坪家眷区总指挥急诊医学专业知识培训第105页106现场规划与设置评定灾害严重程度及发展趋势选择地点相对安全近交通电力、通讯、上下水、厕所平整、宽敞大型帐篷或房屋快急诊医学专业知识培训第106页107医疗抢救链责任人有行政和医疗抢救两方面经验医师规划现场医疗抢救设置支配与指挥现场医疗抢救链全部业务协调现场其它队伍协调后方医院协调后方支援主要任务是管理急诊医学专业知识培训第107页108灾害医疗救治关键防止紧缺医疗资源用于轻症各司其职，防止混乱急诊医学专业知识培训第108页109职责界面担架队不归医疗队领导医疗队派少许人员在前方帮助分诊与抢救后送途中单独体系：救护车、直升机后方医院有些人负责联络、通讯、传真急诊医学专业知识培训第109页110分诊区分诊高级与普通抢救、死亡显著标识登记建档：全部伤员或死者包含发觉地点搜集判别身份物品和文件高年护士急诊医学专业知识培训第110页111高级抢救区有马上生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停顿B：呼吸不全或趋于停顿C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥可能干扰其它病人人需对应空间、人员和设施、物品急诊医学专业知识培训第111页112普通抢救区骨折固定伤口包扎普通医护人员急诊医学专业知识培训第112页113后送转运区各类等候后送包含惊吓或其它撤离人员依轻重缓急有先后秩序观察病情改变一名医师或高年护士负责急诊医学专业知识培训第113页114后方医院就近指定各方支援：调集各类资源解除或限制其它业务开启院内应急体制，一切为前方后备和其它支持医院入院前联络和尽可能多伤员信息一样设分诊、高级抢救、普通抢救各类可能设施前移急诊医学专业知识培训第114页115灾害平时应对各有各责任政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部医院和城市EMSS：预案、队伍、物品市民：抢救自救知识城市其它功效：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队有备无患、认真对待急诊医学专业知识培训第115页116（三）院内急诊科建设急诊医学专业知识培训第116页117急诊医学院前抢救：FirstAi