急诊医学专题知识培训

急诊医学专题知识培训急诊医学专题知识培训第1页休克：孙树杰

休克（Shock）

系指各种致病原因作用引发有效循环血容量急剧降低，造成器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功效受损综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功效障碍至衰竭病理过程休克急诊医学专题知识培训第2页休克：孙树杰病因分类

病理生理机制

试验室辅助检验

治疗

临床特点

诊断判别诊疗

休克第一节概述急诊医学专题知识培训第3页休克：孙树杰分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

急诊医学专题知识培训第4页休克：孙树杰病理生理机制

病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功效障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功效下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放主要器官继发损害急诊医学专题知识培训第5页休克：孙树杰血容量心泵功效障碍血管容量

休克病理生理机制—

始动步骤急诊医学专题知识培训第6页休克：孙树杰休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—

分期急诊医学专题知识培训第7页休克：孙树杰原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期急诊医学专题知识培训第8页休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制急诊医学专题知识培训第9页休克：孙树杰临床特点—

分期依据临床表现休克代偿期

休克抑制期

精神担心、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量降低神志冷淡、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS急诊医学专题知识培训第10页休克：孙树杰临床特点—分级

急诊医学专题知识培训第11页休克：孙树杰血常规尿、便常规凝血功效试验室检验血生化各脏器功效判断出凝血判断肾功效消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊疗WBC计数/分类:感染性休克诊疗急诊医学专题知识培训第12页休克：孙树杰辅助检验X线检验

心电图

血流动力学

微循环检验

CVPCO

PCWP

急诊医学专题知识培训第13页休克：孙树杰监测－普通监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量急诊医学专题知识培训第14页休克：孙树杰中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

急诊医学专题知识培训第15页休克：孙树杰休克诊断标准诊断1、有休克诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg急诊医学专题知识培训第16页休克：孙树杰不经典原发病不经典心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及经典心电图表现诊断－特殊情况诊疗老年患者/免疫功效低下严重感染体温不升白细胞数不高急诊医学专题知识培训第17页休克：孙树杰诊断－特殊情况诊疗脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量降低表情担心少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现急诊医学专题知识培训第18页休克：孙树杰诊断－特殊情况诊疗血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功效障碍急诊医学专题知识培训第19页休克：孙树杰休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压判别诊疗急诊医学专题知识培训第20页休克：孙树杰休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

促进心脏功效

恢复正常代谢

治疗－治疗标准急诊医学专题知识培训第21页休克：孙树杰1

镇静吸氧禁食降低搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸脉氧饱和度234治疗－普通办法（1）急诊医学专题知识培训第22页休克：孙树杰5留置导尿管监测尿量补充血容量改进低氧血症纠正酸中毒678治疗－普通办法（2）急诊医学专题知识培训第23页休克：孙树杰多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药品急诊医学专题知识培训第24页休克：孙树杰去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药品急诊医学专题知识培训第25页休克：孙树杰糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可松300-500mg/d，3～5日其它药品纳洛酮0.4～

0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴治疗－其它药品急诊医学专题知识培训第26页休克：孙树杰1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功效衰竭急诊医学专题知识培训第27页休克：孙树杰保持呼吸道通畅，连续吸氧

应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS

急诊医学专题知识培训第28页休克：孙树杰降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS

脑水肿治疗急诊医学专题知识培训第29页休克：孙树杰抗血小板凝集改进微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗

治疗－防治并发症和MODS

DIC治疗急诊医学专题知识培训第30页休克：孙树杰低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock

过敏性休克Anaphylacticshock神经源性休克Neurogenicshock休克Shock第二节各类休克特点及抢救急诊医学专题知识培训第31页休克：孙树杰血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克急诊医学专题知识培训第32页休克：孙树杰低血容量性休克失血量预计急诊医学专题知识培训第33页休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停马上行心肺复苏病情危急边救治边检验、边诊疗先救治后诊疗进行抗休克治疗急诊医学专题知识培训第34页休克：孙树杰低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据预计，约可增加600～ml血液尽快控制活动性大出血急诊医学专题知识培训第35页休克：孙树杰建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检验进行病情评定按胸/腹/头/四肢次序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗急诊医学专题知识培训第36页休克：孙树杰补液标准补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量

先快后慢失血量2－4倍速度和量依据监测结果调整急诊医学专题知识培训第37页休克：孙树杰

血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg脉压＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克急诊医学专题知识培训第38页休克：孙树杰1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功效不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过分兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价急诊医学专题知识培训第39页休克：孙树杰1心肌收缩力降低3心室充盈功效障碍2心脏射血功效障碍心源性休克－病因急诊医学专题知识培训第40页休克：孙树杰普通治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗

急诊医学专题知识培训第41页休克：孙树杰24h内不用或少许应用洋地黄类1不用或少许应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克－治疗

急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5急诊医学专题知识培训第42页休克：孙树杰感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其它致病微生物真菌

常见病因急诊医学专题知识培训第43页休克：孙树杰感染性休克－分型急诊医学专题知识培训第44页休克：孙树杰1.补液使CVP到达8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药品

多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺液体复苏急诊医学专题知识培训第45页休克：孙树杰3.输注红细胞

液体复苏使CVP已到达8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有显著出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏急诊医学专题知识培训第46页休克：孙树杰常见抗原

异种蛋白

胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白药物

抗生素类局麻药化学试剂过敏性休克急诊医学专题知识培训第47页休克：孙树杰升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克－治疗123423药物性者必须立即停药

确诊后必须注射肾上腺素

加速补液如肺水肿，减慢速度

抢救处理（1）急诊医学专题知识