神经康复学的进展

神经康复学的进展神经康复学的进展第1页

神经康复学发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”宿命论观点，为神经系统损伤后功效恢复开创了“循证医学”新局面。神经康复学的进展第2页

一、神经康复基础标准神经康复学的进展第3页1、确定恰当适应症和禁忌症神经康复学的进展第4页2、及早开始康复处理

（国家九五攻关课题）神经康复学的进展第5页3、预防性康复神经康复学的进展第6页4、主动性康复神经康复学的进展第7页5、按不一样阶段进行

神经康复学的进展第8页6、按一定程序进行神经康复学的进展第9页7、康复后果实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性—

强化康复处理

神经康复学的进展第10页8、注意身体各个别和各种器官

和脏器功效障碍共存神经康复学的进展第11页

9、到达身体-活动-参加三个

水平全方面康复

神经康复学的进展第12页10、康复处理长久性和管

理三级网络

（国家十五攻关课题）神经康复学的进展第13页二、神经康复

基础方法神经康复学的进展第14页神经生理学方法

比如偏瘫康复中Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等神经康复学的进展第15页脑可塑性和大脑功效重组方法

如偏瘫康复中强迫性训练、个别减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法神经康复学的进展第16页临床方法

如：运动兴奋性药品使用；抗痉挛药品使用（口服、微量药品泵等）；注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）。神经康复学的进展第17页

在康复医师指导下，康复医疗小组综合性治疗是取得很好功能后果基础保障神经康复学的进展第18页三、我国神经康复

最新进展

神经康复学的进展第19页

作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科学术内涵应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其它。”神经康复学的进展第20页

神经康复作为康复医学专业中最主要“亚专业”，已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出领域之一。神经康复学的进展第21页

现在，普通康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包含个别辅助下步行在内）、50%左右偏瘫上肢能够恢复实用使用功效，已经基础上没有问题。神经康复学的进展第22页

不过，就脑卒中所造成广泛功效障碍来说，这显然是不够。这不不过因为脑卒中问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大观念更新了。神经康复学的进展第23页

首先，是脑卒中管理问题。大量“循证医学”研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最正确治疗办法。在发达国家，脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规，这是写在几乎全部“脑卒中后临床康复指南”中内容，是规范化治疗主要内容之一。神经康复学的进展第24页

其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。因为难于进行临床性随机、对照性盲法研究，再加上后果评价方法不一致性，各种康复医疗方法有效性极难准确判定，致使许多康复医疗办法只是“经验医学性”，而非“循证医学性”。所以，由教授们依靠“循证医学”证据，结合教授们经验，制订一个“指南”性规范化治疗方案，是当前国际上通用方法。目标是控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提升医疗效果。神经康复学的进展第25页

国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复规范化治疗”也正是希望处理这个问题。在当前了解到脑卒中“规范化”康复方法中，除了建立在神经生理学理论基础上方法外，建立在脑可塑性与大脑功效重组理论基础上和建立在临床基础上综合性神经康复方法也已经逐步成型。脑卒中康复理论和方法可能正在新突破之中。神经康复学的进展第26页

大脑可塑性和功效重组研究极大地推进了新型康复方法建立。将神经生理学方法、大脑功效重组方法和临床康复方法有机结合起来，有可能深入提升脑卒中康复理论和实践水平。应该应用最先进技术和方法努力提升脑卒中康复研究水平。神经康复学的进展第27页

脑可塑性和大脑功效重组著名Glees试验强迫性训练基础脑可塑性试验生物学研究典范神经康复学的进展第28页NudoRJetal.Science272(5269):1791-1794,1996.EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCT神经康复学的进展第29页神经康复学的进展第30页JenkinsWM,MerzenichMM.JNeurophysiol63(1):82-104,1990.神经康复学的进展第31页

“脑十年”以来，相关脑可塑性研究从试验生物学快速发展到应用神经电-磁生理学、功效神经影象学、分子神经生物学、神经微电子学、神经药理学等高、精、尖新技术伎俩上来了。神经康复学的进展第32页

脑可塑性和大脑功效重组比如：功效影像学出现极大推进了脑可塑性和大脑功效重组研究，尽管还有质疑意见，但这已经成为当代推进神经科学发展主要伎俩之一。神经康复学的进展第33页

一个左半球卒中患者MRI表现

鱼际肌咽部神经康复学的进展第34页

咽部刺激正常人皮质fMRI改变神经康复学的进展第35页一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后fMRI改变神经康复学的进展第36页18FDP标识PET脑代谢显像神经康复学的进展第37页

脑损伤后错误激活区形成神经康复学的进展第38页

不一样情况下脑PET显像神经康复学的进展第39页

不一样部位脑卒中患者在不一样阶段fMRI表现神经康复学的进展第40页fMRI-DTI显示不一样纤维束神经康复学的进展第41页DTI显示不一样维度纤维束走行情况神经康复学的进展第42页

脑可塑性研究已经从试验神经生物学伎俩发展到神经电生理、功效神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为当代研究伎俩上来了。而神经组织-细胞工程学、

再生医学等又极大地推进着神经康复学向更为辉煌前景快速发展。这些都成为当前神经科学热点之一，且都与神经康复学亲密相关。神经康复学的进展第43页

认知功效是大脑更为复杂和高级问题。只是因为过去研究方法有限，又不能用基础医学和动物试验医学方法来很好地研究人类语言、认知、情感、心理、精神等功效，所以长久以来对于这些问题极难进行深入研究。不过，神经生物学（尤其是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功效神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等快速发展，使得现在对于“脑科学和认知科学”研究已是“迫在眉睫”了。神经康复学的进展第44页含有我国特色问题小区康复体系和三级康复医疗网中西医结合康复医疗技术神经康复学的进展第45页

需要大胆地试图进行“跳跃性”发展。在发展神经康复学方面能走出一条自己路吗？神经康复学的进展第46页努力提升神经康复研究水平

神经生理学方面研究：

配合临床观察,进行神经生理学研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）神经康复学的进展第47页脑电图（非线性）和神经诱发电位神经康复学的进展第48页利用电刺激观察非线形脑电图改变、（宣武医院等）神经康复学的进展第49页功效神经影象学研究：

功效性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正电子发射断层扫描

（PET）等正常人PET皮层功效区定位神经康复学的进展第50页皮层功效恢复是一个迟缓动态过程

清醒状态低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态如:意识状态水平神经康复学的进展第51页

昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态昏迷植物状态微小意识状态清醒状态MentalStateComaVegetativeStateMinimallyConsciousSober

（VS）State（MCS）眼睛反应无自发或对自发睁眼、有自发睁眼、有自发或对刺激有刺激反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏眼性睁眼觉醒常迟滞、觉醒从迟滞到睛反应、正常难维持或正常正常睡眠-清醒周期运动反应无知觉、无无知觉、无可重现但不连正常感觉和知觉交流能力和交流能力和续知觉、交自主随意运动有目标运有目标运流能力和有目交流、认知、动活动（如动活动（如运动活动、情感、心理、精听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常情感反应言语反应无是或非无是或非从无反应到不确切而连续性言语或形体言语或形体确切、不连续是/非言语或反应反应是/非言语或形体反应形体反应神经康复学的进展第52页判断皮层活动一些指标神经生理学指标：脑电诱发电位功效神经影像学：正电子发射CT（PET)

功效性核磁共振（fMRI，MRS)临床指标：视觉追踪听觉指令言语情感反应疼痛定位反应(分子神经生物学指标）

神经康复学的进展第53页康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能功效后果是什么？

2、是否需要康复介入？什么时间和怎样介入？康复确实有效吗?

3、投入-产出效益分析，值得吗？神经康复学的进展第54页关于促醒监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(ERP)等。2.功效神经影象学:PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。3.临床观察:低位中枢反应(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光等反射活动及疼痛逃避反应等）。皮层反应（如视觉追踪、听指令反应、情感反应、言语反应等）。神经康复学的进展第55页关于昏迷期康复处理促醒二级预防神经康复学的进展第56页神经细胞/组织工程学神经细胞再生和分化问题神经干细胞移植问题神经轴突再生\发芽问题新生突触形态连接和阈值降低—易化神经细胞/组织工程学和神经功效重建功效恢复和重建是神经康复学关键指导思想神经康复学的进展第57页分子神经生物学如神经纤维生长速度调整因子成纤维细胞生长因子神经生长“靶”导向“暗号”问题神经生长因子和各种突触生成因子神经生长抑制因子和突触排斥因子神经康复学的进展第58页AnnaI.Lyuksyutovaetal.Science（宣武医院）Anterior-PosteriorGuidanceofCommissuralAxonsbyWnt-FrizzledSignaling神经康复学的进展第59页

开展一些新、建立在神经可塑性基础之上治疗伎俩研究

神经康复学的进展第60页主动性康复运动训练批判地接收Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上脑可塑性方法：从简单到复杂循序渐进、主动性、以正常模式激活大脑、各种刺激叠加、重复、长久、丰富环境刺激康复方法。目标是建立正确随意运动模式。神经康复学的进展第61页防止形成错误地大脑激活区

不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误“激活区”，结果产生顽固“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动功效性重建。因为“错误激活区”将首先处于激活状态，竞争性抑制新正确激活区形成，这就是为何在临床上形成“误用综合征”后极难纠正原因。

神经康复学的进展第62页运动想象疗法神经康复学的进展第63页虚拟现实（AV）系统神经康复学的进展第64页

精神心理学训练方法神经康复学的进展第65页

精神心理学训练方法神经康复学的进展第66页真实运动和想象运动皮质激活区真实手指运动想象手指运动激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核团*激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团*神经康复学的进展第67页

个别减重平板运动训练神经康复学的进展第68页操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌肌电信号桡侧腕伸肌肌电信号尺侧腕屈肌肌电信号神经康复学的进展第69页

患侧最初做伸腕动作时产生肌电信号桡侧腕伸肌肌电信号尺侧腕屈肌肌电信号神经康复学的进展第70页伸腕动作肌电信号桡侧腕伸肌肌电信号

尺侧腕屈肌肌电信号事先为桡侧腕伸肌设定标线，勉励蓝色曲线超出此水平神经康复学的进展第71页

皮层代表更努力运动丧失运动区缩小损伤，如中枢神经不成功伤害（疼痛、行为抑制习得性废用

卒中或失和运动活运动尝试失败、不适和能力被通常是持久神经传入动降低等）掩盖和可逆代偿性行正性强化丧失已加为模式强有效行为

习得性废用发生机制强迫性运动与习得性废用

神经康复学的进展第72页克服习得性废用机制

强制性运动训练理论习得性废用受损肢体深入实习得性废用逆被掩盖了增强动机使用（强制正性强化践和强化转，在生活中肢体恢复性使用）连续使用肢体

使用依赖性皮层深入实践和强化使用依赖性皮层功效重组深入功效重组

神经康复学的进展第73页

强制性运动疗法（CIMT）神经康复学的进展第74页痉挛综合处理针对大脑处理针对脊髓γ-神经元GABA-B受体处理针对神经干处理（传入、传出）针对肌梭处理针对肌肉处理针对神经-肌肉接点处理矫形支具神经康复学的进展第75页巴

氯宣

芬武

泵医

院神经康复学的进展第76页神经干阻滞神经康复学的进展第77页肉毒毒素注射用刺激器和专用针神经康复学的进展第78页功

能

性

电

刺中

激