神经定位诊断学

神经定位诊断学神经定位诊断学第1页第一章神经系统检验

第一节颅骨及脊柱检验一、颅骨检验二、脊柱检验神经定位诊断学第2页第二节颅神经检验一、嗅神经检验方法：

患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用盛有有气味但无刺激性溶小瓶(如松节油、香水等)或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。试验结果分别为一侧或两侧正常、减退或消失等。嗅神经损害后，嗅觉减退或消失。鼻本身有疾病时也能产生嗅觉障碍。

神经定位诊断学第3页第二节颅神经检验二、视神经检验

1.视力检验可应用远或近视力表。

小于1.0即为视力减退，视力减退到0.1以下不能用视力表检验时，可嘱患者在一定距离识别检验者手指(数指、手动)，统计其距离以表示视力。视力减退更严重时，可用电筒检验患者有没有光感，完全失明时光感也消失。检验时应注意有没有影响视力眼部病变。

神经定位诊断学第4页第二节颅神经检验2.视野检验

视野是指患者正视前方，在眼球不动情况下能看到范围。普通用手试法：让患者背光与检验者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检验者右眼。检验者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检验者用示指或白色物体在两人中间分别从上内、下内、上外、下外周围向中央移动，至患者能见到手指或试标为止，检验者以本人正常视野与患者视野比较，可粗测患者视野是否正确。用同法再试患者右眼。准确测定要用视野计神经定位诊断学第5页第二节颅神经检验3.眼底检验

正常眼底视乳头呈

圆形或卵圆形，边缘清楚，

色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，

中央凹陷色较淡白，称生理

凹陷、动脉色鲜红，静脉色

暗红，动静脉管径正常百分比

为2：3。检验时应注意有没有

视乳头水肿、充血、苍白，

视网膜血管有没有动脉硬化、

出血等。神经定位诊断学第6页第二节颅神经检验三、动眼、滑车、外展神经检验

1．外观:双侧眼裂大小，是否等大。有没有眼裂增大或变窄，上眼睑有没有下垂。眼球有没有突出或内陷，眼球有没有斜视、同向偏斜。

2．眼球运动:让患者头部不动，两眼注视检验者手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如有运动受限，注意其受限方向和程度。注意有没有复视和眼球震颤。

神经定位诊断学第7页第二节颅神经检验3．瞳孔

正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩充。

检验对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光瞳孔也缩小，称间接光反射。

检验瞳孔调整反射时，

嘱患者先平视远处，然后再

突然注视一近物，此时两侧

眼球内聚，瞳孔缩小。神经定位诊断学第8页第二节颅神经检验四、三叉神经

1．面部感觉:与检验身体其它部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷，热水试管分别检验三叉神经分布区域内皮肤痛、触和温度觉，两侧对比。

2．咀嚼肌群运动

先观察咬肌、颞肌有没有萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有没有肌张力与收缩力减弱，两侧是否相等。

嘱患者张口，以露齿时上下门齿中缝线为标准，以下颌偏向一侧，指示该侧翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。

神经定位诊断学第9页第二节颅神经检验五.面神经

1．外观

观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。

2.运动：

让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪；如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。神经定位诊断学第10页第二节颅神经检验3．味觉

让患者伸舌，检验者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者能够预定符号表示之或检验者问询，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完成时，需用温水漱口。面神经损害则舌前2／3味觉丧失。神经定位诊断学第11页第二节颅神经检验六、位听神经(前庭、蜗神经)

1．蜗神经

主要检验其听力。用耳语、表音或音叉检验，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检验者比较。如要准确资料可用电测听计检验。在传导性聋听力减损主要为低频音气导，在神经性聋气导和骨导下降发生于高频音。神经定位诊断学第12页第二节颅神经检验（1）、听力检验

音叉检验用于判断耳聋性质，判别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128Hz音叉检验。

1)林内(Rinne氏试验）试验：用振动音叉放于患者耳旁或将音叉丙端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导>骨导，传导性耳聋时骨导>气导。神经性耳聋时气导>骨导，但二者时间均缩短。

2)韦伯(Weber)试验：将振动音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳音响强，

神经性耳聋时偏向健侧，传导

性耳聋时偏向患侧。神经定位诊断学第13页第二节颅神经检验2.前庭神经检验

损害时有眩晕，呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注变温试验，或作转椅旋转试验。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向

旋转方向对侧，连续30秒，如

少于15秒，提醒前庭功效障碍。

神经定位诊断学第14页第二节颅神经检验七.舌咽神经及迷走神经

这两对脑神经在解剖及功效上关系亲密，常同时受损，故同时检验。

1．运动

发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭及腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检验声带运动情况。神经定位诊断学第15页第二节颅神经检验2．感觉

用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有没有感觉。舌后1/3味觉由舌咽神经所支配，味觉检验方法同面神经。

3．咽反射

嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。神经定位诊断学第16页第二节颅神经检验八.副神经

检验胸锁乳突肌及斜方肌上部运动功效。嘱患者作反抗阻力转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该肌肉可有萎缩。神经定位诊断学第17页第二节颅神经检验九.舌下神经

观察伸舌时有没有偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。神经定位诊断学第18页第三节感觉系统检验

检验前让患者了解检验方法和意义，使其能充分合作。检验者必需耐心细致，现有重点，又要注意左右侧和远近端个别对比，普通从感觉缺失部位查至正常部位或从四肢远端向近端检验。检验时患者宜闭目，必要时屡次复查。

(一)浅感觉

检验痛觉可用大头针，检验触觉可用棉签或软纸片。检验温度觉可用装热水(40-50℃)与冷水(5-10℃)试管，分别接触皮肤。神经定位诊断学第19页第三节感觉系统检验（二）.深感觉检验

1)运动觉：患者闭目，检验者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下、左右移动，由患者说出“向上”或‘‘向下”方向。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大关节。

2)位置觉：患者闭目，检验者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。

3)振动觉：用振动着音叉柄端置于骨突起处，如手指、桡尺骨茎突、足趾、内外踝、胫骨等处，问询有没有振动感觉，并注意感受时间，两侧对比。神经定位诊断学第20页第三节感觉系统检验（三）.复杂感觉检验

1)实体区分觉：患者闭目，让其用单手触摸常见熟悉物件，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物件形状、名称，两手比较。

2)皮肤定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者指出刺激部位。．

3)图形觉：患者闭目，在患者皮肤上画图形，观察患者能否正确感应。

各种浅深感觉障碍范围最好绘图说明。神经定位诊断学第21页第四节运动系统检验

一.肌肉营养状态

注意肌肉外形及体积，有没有肌肉萎缩、肥大，如有则要确定其分布及范围，作两侧对称部位比较。

二.步态

1．痉挛性偏瘫步态

2．痉挛性截瘫步态

3．共济失调步态

4．慌张步态

5．跨阈步态

6．摇摆步态

神经定位诊断学第22页第四节运动系统检验三.不自主运动

1.震颤

2.痉挛

3.舞蹈样运动

4.肌纤维性震颤或肌束震颤

5.手足徐动症

6.抽搐

7.肌阵挛

神经定位诊断学第23页第四节运动系统检验四.主动运动或随意运动

肌力是指肌肉收缩力量。

检验方法为嘱患者依次作相关肌肉收缩运动。检验者以阻力抵抗，判断其肌力，或让患者用力维持某姿势，检验者用力使其改变。如患者肌力达不到抗阻力，则让患者做抗引力动作，观察到达何种高度或何角度。如不能做抗引力动作，则注意在有支持水平面上能活动至何幅度。检验肩部肌力应坐着检验，

其它各关节运动坐位或卧位都

可检验，但应进行左右比较。

神经定位诊断学第24页第四节运动系统检验肌力统计采取0—5级六级分级法：

0级：完全瘫痪

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。

3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。

4级：能作抗阻力动作，但较正常差。

5级：正常肌力神经定位诊断学第25页第四节运动系统检验肢体轻瘫检验法：

上肢

①双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐步旋前(即掌心偏向外侧)及下垂。

②轻偏瘫一侧小指常轻度外展。

③检验手指肌力更易暴露与健侧差距。

下肢

①仰卧时病侧下肢常处外旋位(即足尖朝外)。

②检验足背屈肌力更易暴露与健侧差距。

③病人俯卧，双膝屈曲维持90度姿势，病侧小腿会逐步下落，也可于仰卧位作此检验。还可于俯卧位时嘱患者屈膝使足跟尽可能靠近臀部，病侧常较差。神经定位诊断学第26页第四节运动系统检验五.被动运动或肌张力

肌张力是指肌肉静止状态时肌肉担心度。

检验方法用触摸患者肌肉硬度及被动伸屈其肢体时检验者所感知阻力来判断。

肌张力降低表现为肌肉弛缓柔软，被动运动时阻力减退，关节运动范围扩充，见于下运动神经元病变(如周围性神经炎、脊髓前角灰质炎)、小脑病变等。

肌张力增高时肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节运动范围缩小。神经定位诊断学第27页第四节运动系统检验

锥体束损害时所致肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，即上肢屈肌及下肢伸肌张力增高更显著，被动运动开始时阻力大，终了时较小，称为折刀样肌张力增高。锥体外系损害时所致肌张力增高，称为强直性肌张力增高，即伸肌屈肌张力均等增高，被动运动时所遇阻力是均匀，故称铅管样肌张力增高；若伴有震颤者，出现规律而断续停顿，称为齿轮样肌张力增高神经定位诊断学第28页第四节运动系统检验六.共济运动

首先要观察患者日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势等上述活动是否协调正确。有没有动作性震颤、言语顿挫等，再作以下检验：

1．指鼻试验

嘱患者先将手臂伸直外展，然后用示指尖触鼻尖，以不一样方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。小脑半球病变可看到同侧指鼻不准，靠近鼻尖时动作变慢.

2.对指试验:令患者伸出两手食指，由远而近使指尖相对，先睁眼做，后闭眼做，重复试之。

3．快复轮替动作

嘱患者以前臂快速地作旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背。小脑性共济失调病人这些动作拙笨，节律慢而不匀，称快复轮替运动不能。神经定位诊断学第29页第四节运动系统检验4．误指试验

患者坐于检验者对面，上肢前伸用示指从高处指向检验者伸出示指，先睁眼指再闭眼指。正常人闭眼后误差不超出2-5度，一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜，前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜。

5.还击试验

患者用力曲肘时,检验者握患者腕部向相反方向拉,随即突然松手,正常人因为以搞肌拮搞作臂屈曲马上被阻止,小脑病变患者怀于缺乏这种拮搞作用,回收前臂可还击到自己身体.神经定位诊断学第30页第四节运动系统检验6.平衡性共济失调检验

①闭目难立征(昂白氏征Rombere)：嘱患者足并拢站立。两手向前平伸，闭目，感觉性共济失调时睁眼站