如何把病人带回到春天的阳光里

如何把病人带回到春天的阳光里如何把病人带回到春天的阳光里第1页-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京主要内容医患沟通主要性1怎样调动治疗动力2怎样细化治疗性生活方式改变3怎样激励患者自我健康管理4如何把病人带回到春天的阳光里第2页医患沟通主要性

高血压、糖尿病、冠心病和缺血性脑血管病等慢性病有效管理，是小区全科医生主要工作内容，也是一个比较困难课题。

因为这类疾病不但需要有效药品治疗，有责任心医生随访，而且更需要病人长久主动配合——尤其是在改变不良生活方式方面——这一项能够说起着决定性作用。医生与病人良好沟通是提升病人治疗依从性必不可少路径。——医患沟通是决定防治慢性病成败主要原因之一-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第3页世界医学教育联合会《福冈宣言》全部医生必须学会交流和处理人际关系技能。缺乏共鸣（共情）应该看做与技术不够一样，是无能力表现。所以，应该认为医患交流是医生必修课。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第4页高血压危害特点：隐匿性——缄默杀手

笔者曾经对88名1、2级高血压患者进行调查，其中有近50%不能按医嘱服药和定时复查血压，或拒绝药品治疗对治疗态度、治疗行为与血压水平进行了分析-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第5页-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京对88例高血压病人治疗态度与行为调查治疗行为分级例数重视（%）不在意（%）不知晓（%）遵医嘱规则服药12019O1N=4522523(93.4)1(2.2)1(4.4)不按规则服药1237160N=27241(29.6)3(70.4)0不服药19171N=16270(6.25)6(81.25)1(12.5)如何把病人带回到春天的阳光里第6页-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京88例高血压病人治疗行为与血压水平对照分析（血压单位mmHg±s）血压收缩压舒张压治疗行为例数正常（%）异常（%）mmHgmmHg遵医嘱规则服药4530(66.7)15(33.3)139.6±16.389.3±9.7不按规则服药2710(37)17(63)152.4*±17.399.3**±9.9不服药162(12.5)14(87.5)163.9**±14.996.7***±6.1与规则服药比较*p<0.05**p<0.01***p<0.001如何把病人带回到春天的阳光里第7页不进行正规治疗原因调查不了解高血压对人体危害；担心药品副作用而不愿服药；认为不能根治药不是好药，吃不吃益处不大；认为自我感觉正常没有必要治疗工作忙，顾不上。

对高血压认识不正确原因就占了80%。笔者曾认识二名不愿规律服药患者，均拒不相信坚持用药品治疗高血压主要意义，结果都死于突发大面积脑出血，年纪分别为40岁和50岁，令人十分惋惜。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第8页唤起对高血压危害性警觉非常主要！百家讲坛上，台湾师范大学教授曾仕强曾谈到中国人两个特征：

第一，警觉性非常高；

第二，自主性非常强。小区医生要研究：

——怎样做好高血压预警，使患者取得治疗动力，以利及时开启药品治疗；

——要研究怎样教会患者自我健康维护，保持血压在很好水平，有效预防心脑肾并发症-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第9页怎样调动治疗动力案例1：“1”和“0”小说患者男

62岁，退休前任单位部门经理，退休后开了一家企业，生意红火。他患有高血压、冠心病，几次复诊血压高于160/100mmHg，经常发作心绞痛，靠含服硝酸甘油缓解。医生了解到病人经常忘记服药，因为“太忙了”。对话：您现在企业买卖不错吧？

——是，订单非常多，都做不过来。

家里也很顺利？

——没错，两个儿子都很争气，都在国外发展得很好。

家里也买了新房子？

——是，最近还买了新车。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第10页“假如不认真治疗，后面将发生什么？”……“黄大夫，你说问题从没有些人谈到，我到大医院，看教授门诊，大夫也没有说过，只是让我吃药或换另一个药。我从来没有把高血压冠心病当回事，经常是想起来就吃药，一忙就忘了。不过这次我得好好想一想了，你说很有道理。”再一次复诊，血压依然高于正常，问询吃药时间为天天8点，说明要6点到6点半吃药血压才能得到很好药效。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第11页取得改变动力，才能主动改变为防止忘记服药，以及心脏突发事件，笔者提议患者把药品随身携带，同时备有水和抢救药。从此这位病人真改变了，天天认真地按医嘱服药，有不好感觉会主动来看病或打电话咨询，不但血压控制达标，而且原来存在心电图心肌供血不足也有了显著改进。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第12页传输治疗理念比传输防治知识更主要正如人生观是指导人生航标一样，正确治疗观即治疗理念是病人参加治疗持久动力，所以应该成为治疗开始医患沟通最主要内容。中国传统观念中“人命，天注定”观点、退休后普遍存在失落情绪、高龄病人抑郁状态非常影响病人治疗主动性对于建构治疗动力最主要两点理念：

——“健康是金”

——“我很主要”。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第13页怎样使病人取得治疗动力需要个体化

退休后人员：“寿而康”失落感强病人：重新取得享受夕阳红信心。人常说一句话，是“活不活没啥意思”，非常担心自己成为儿女累赘。你梦想是什么？——医生假如能够准确了解病人不一样“念想”，有放矢给与点拨，就有可能激发病人持久治疗动力。如：

参加孙子成人仪式、

退休后孝顺母亲、

出外旅游、写一本书等等。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第14页主动心理暗示方法依据心理学认知疗法原理，以主动自我心理暗示方式取得治疗动力。在门诊碰到情绪比较低沉病人，我经常教病人说以下自我提醒话：我很主要，不论对我自己，还是对我亲人和朋友；我很优异，我是个好人，好人好报；我只要听医生话，认真治疗，会慢慢好起来；我有信心，我乐观，冬天既然来了，春天就在前面。我高兴，我遇见好大夫，我满意，我在好起来……

（引自许又新：《当代心理治疗手册》；北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997年3月第1版，60-61页[美]PhillipL.Rice著，胡佩诚等译：《健康心理学》，中国轻工业出版社，年10月第1版，第94-98页-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第15页预测心血管并发症风险以激活警觉系统诊疗检验方面：进行必要检验，明确合并心血管疾病风险分层最主要存在问题：国人普遍习惯是愿意在治疗药品上付费，而不愿意接收各种检验。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第16页预测心血管并发症风险以激活警觉系统案例2：检验？还是不检验？这是个问题

一位新发高血压病人，3次非同日血压高于140/90mmHg，医生提议：您能够确定血压高于正常；不过在正式开始治疗以前，咱们需要对您相关心血管方面危险原因进行一下全方面评价，并除外继发性高血压，这就要作一些检验-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第17页案例2：引导接收检验有什么项目？”“化验一下血常规，尿常规，血液生化项目如血糖、血脂、肝功效、肾功效、血钾钠氯离子，还有X胸片、腹部B超检验、眼底检验等。“这么多检验，有这个必要吗？而且需要多少钱？我没有想到要作这么多检验。”“这些检验对于您来说非常主要，关系到后续治疗方案确实定和药品选择。假如您暂时不愿意，比如因为经济有困难，咱们能够先选择最主要几项，其它项目以后再作。”-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第18页案例2：引导接收检验（此时，病人往往说，还是听您，只要是确实需要项目，我能够做）（不过假如医生说：那就随您便，反正病长在您身上，您对自己不负责，我也没有方法——则会引发病人反感：这医生说话怎么呛人呢？——可能要创收吧！）注意对待拒绝检验患者：尊重与等候-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第19页慢性病治疗过程医患沟通

——细化健康生活方式指导注意管理治疗细节减盐：用盐勺,用盐统计限油：大油桶换小油瓶，2人1斤油吃10天有氧运动三五七、监测体重腰围情绪管理：八九与一、二戒烟限酒：拒绝烟草选择健康。1两酒为限语言生动，利于了解，利于缩短沟通距离如“口角”“捡钱”“印钞机”-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第20页慢性病治疗过程医患沟通

——细化健康生活方式指导注意管理治疗细节减盐：用盐勺,用盐统计限油：大油桶换小油瓶，2人1斤油吃10天有氧运动三五七、监测体重腰围情绪管理：八九与一、二戒烟限酒：拒绝烟草选择健康。1两酒为限-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第21页低盐饮食细化指导高血压患者要做到低盐饮食。盐是一个缄默杀手，能够抵消降压药药效，增加心脑肾负荷损伤。低盐饮食有利于保护心脑肾主要脏器功效，控制血压和减轻水肿-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第22页低盐饮食细化指导注意食品含盐量1个咸鸭蛋=4克钠盐

1根广味香肠=3克钠盐10毫升酱油=1.5克钠盐

2两面包=0.5克钠盐3克钠盐+食物中所含3克钠盐=6克钠盐/日（注：熟肉、水果、蔬菜、面点主食已经有3克钠盐）-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第23页小卡片：怎样做到低盐饮食10关键点

烹调时少煎炒，多烧烤（仅需表面加盐）当食物基础做熟时再放盐，将少许盐撒于食物表面善于使用香料调味：如醋、大料、花椒、葱姜蒜糖等，以降低用盐尽可能不使用味精（使盐味不显）不要在餐桌上摆放盐瓶-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第24页小卡片：怎样做到低盐饮食（2）

拒绝全部腌制食品、酱菜酱肉和含盐小吃（芝麻酱、炸酱面）注意北京高盐食品四大样：咸菜、咸鸭蛋、黄酱、酱豆腐购置食品要注意食物标签含钠盐量量化用盐：每日每人烹调用盐3克，单独盛出使用用酱油烹调时，不放盐，学会享受食物本身鲜美味道-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第25页激励患者自我健康管理

明确血压控制“达标值”，调动“自主系统”——

血压监测方法（4次/日），评价与统计担心情绪自我调整与应对（倒计时10秒）细化阶段诊疗计划：随访时间，服药要求（时间、方法），血压、血糖、血脂、肝肾功效监测，躲避并发症风险并发症早期症状识别与应对明确何时要马上联络责任医生或转院年度再评价，进入新一轮自我健康管理。-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第26页自我健康管理——榜样力量案例3：王先生，男，65岁，年诊疗糖尿病重视自我健康管理，病情显著改进每次就医前有准备：

当前病情，治疗现实状况，请教与问询王先生

年医疗计划备忘录-5-13全国心血管病小区防治工作经验交流会南京如何把病人带回到春天的阳光里第27页榜样力量医院名称时间项目内容备注三甲3月中旬腰骶椎骨骨密度、生化全项、糖化血红蛋白、尿蛋白4项、心电图已完成有结果三甲6月中旬糖化血红蛋白、血脂生化7项、尿常规、血常规、颈动脉超声

三甲9月中旬糖化血红蛋白、生化全项、尿蛋白4项、双下肢动脉超声

三甲10月中旬糖尿病眼底检验、腹部B超、心电图