定点医疗机构监管县级经办人员

定点医疗机构监管县级经办人员定点医疗机构监管县级经办人员第1页内容提要定点医疗机构与合作医疗关系定点医疗机构监管目标、意义定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构监管内容、制度与办法定点医疗机构监管县级经办人员第2页定点医疗机构与合作医疗关系

新型农村合作医疗与定点医疗机构组成了医疗服务市场需方和供方，二者相辅相成，互为促进。新农合经过提升需方支付能力促进定点医疗机构发展，而定点医疗机构规范服务和严格管理，是新农合制度连续健康发展基础确保。定点医疗机构监管县级经办人员第3页新农合制度建立，为定点医疗机构带来了连续不停收入和前所未有发展机遇定点医疗机构建设，要满足农民日益增加医疗服务需求定点医疗机构管理，要适应新农合制度发展需要——机遇、责任定点医疗机构与合作医疗关系定点医疗机构监管县级经办人员第4页定点医疗机构监管目标、意义规范服务行为，促进医疗安全，有效维护农民健康控制医疗费用不合理增加，减轻参合农民医疗费用负担

最大程度发挥新农合基金使用效益，最大程度保障参合农民受益促进定点医疗机构与新农合制度协调健康发展

——农民得实惠、医院得发展、政府得民心定点医疗机构监管县级经办人员第5页定点医疗机构服务行为管理不规范行为表现形式:药品使用不合理、不规范（目录外、过分、不对症、不科学配伍用药）不合理检验（重复、滥用大型仪器检验）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或延长住院天数顺从参合人员不合理需求（变换病种、随意开药、挂床住院）定点医疗机构监管县级经办人员第6页不规范行为表现形式:服务能力不足强留病人造假病历、假票据，与患者串通记空帐套取基金分解收费、乱收费，不严格执行物价政策医务人员酬劳与业务量或收入挂钩向基层医疗机构或个人支付介绍费医务人员不验证、不登记或为冒名顶替者提供方便定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构监管县级经办人员第7页不规范行为动机提升复诊率提升住院率大处方滥检验主观有意增加业务量和业务收入目录外用药、特殊用药、特殊检验开搭车药、造假病历、套取基金

增加酬劳客观无知技术水平低服务条件及设施差政策不了解谋取利益定点医疗机构监管县级经办人员第8页不规范行为后果合作医疗基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威胁参合农民受益水平低，加重了医疗费用负担，从而影响其参合主动性伤害了新农合制度信誉，动摇了新农合制度发展根基农民健康受到更大危害，增加了医疗风险定点医疗机构监管县级经办人员第9页定点医疗机构监管监管主体新农合监督委员会全体社会组员新农合管理委员会卫生行政部门各级人大、政协定点医疗机构参合农民正式主体组织监督主要主体民主监督各级各类新闻媒体自我监督舆论监督定点医疗机构监管县级经办人员第10页监管内容定点医疗机构内部管理制度、管理规章及奖惩、激励办法定点医疗机构对参合农民就医管理情况

用药规范性与合理性检验、收费合理性

报销基础药品目录、诊疗范围目录执行情况

定点医疗机构监管县级经办人员第11页监管内容药品价格、诊疗项目价格执行情况：确定为新农合定点医疗机构，医疗服务收费不得超出要求政府指导价，药品价格按照要求加成百分比执行，并不得超出最高零售价。日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数、平均住院费用等指标，参合与非参合有没有显著不一样。定点医疗机构监管县级经办人员第12页监管制度与办法建立完善长期有效监管机制——准入退出机制：动态管理，优胜劣汰督导检验机制：定时督导，暗访抽查自我约束机制：自我规范，自我控制责任追究机制：明确责任，严查违规定点医疗机构监管县级经办人员第13页监管制度与办法定时巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查定时评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况全员培训制度：意义、主要政策、药品目录、监管办法、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训，纳入业务技术档案、年度考评和新农合评定主要内容。目录外用药、特殊用药、特殊检验等事前通知签字制度，目录外控制百分比：5-15％定点医疗机构监管县级经办人员第14页监管制度与办法医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院赔偿比、目录外药品费用百分比等排序、通报、公布公告制度：接收监督，宣传政策，增加透明度投诉举报制度：有报必查、有查必果第一责任人和直接责任人制度各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专题侦查活动定点医疗机构监管县级经办人员第15页监管制度与办法合理要求大型设备检验结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增加幅度，严格控制新农合基金不合理支出。健全乡级监管队伍：，省政府出台《关于深入加强新型农村合作医疗管理工作意见》，决定为每个乡镇配置2名专职新农合监管人员，由县级新农合经办机构统一管理，详细负责乡村两级新农合管理、监督、审核和报销等工作。定点医疗机构监管县级经办人员第16页符合条件需要到县外转诊转院治疗，由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式转诊、转院审批表，报县级新农合管理办公室同意后方可外转。县合管办和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。

参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊，可先住院治疗，但应在３个工作日内经过电话向所在县（市、区）合管办立案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证实或务工、居住证实，回所在县（市、区）办理报销手续。转诊转院管理要求

定点医疗机构监管县级经办人员第17页转诊转院管理要求

新农合定点医疗机构要认真查对参合农民身份证实、合作医疗证和转诊证实，及时为转入参合农民办理住院手续。发觉病人与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证实，并及时通知其所在县（市、区）合管办。对未办理转诊手续参合农民，定点医疗机构应通知其及时补办转诊手续。参合农民所在县（市、区）与转入医疗机构签署直补协议，按照直补协议约定转诊及报销程序办理。定点医疗机构监管县级经办人员第18页转诊转院管理要求落实省卫生厅统一制订转诊转院管理要求：转诊审批程序统一、审批表统一、报销所需资料统一；做好宣传解释，推行通知义务；以人为本，宽严适度，逐步控制；探索建立双向转诊和分级诊疗制度。定点医疗机构监管县级经办人员第19页提升参合农民实际受益水平7月1日起，统一全省新农合诊疗范围目录，适当扩充可报销范围。各地不得对目录进行增补或删减；将国家基础药品全部纳入新农合报销范围，试点地域乡镇卫生院报销百分比高于非基础药品10个百分点；以儿童白血病、先心病为重点，开展提升重大疾病赔偿水平试点探索，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担；强化对定点医疗机构监管，严格控制目录外药品和诊疗项目使用百分比；总结推广单病种限价管理、住院总额预付、床日费用控制等支付方式改革办法，促进定点医疗机构自觉控制费用。定点医疗机构监管县级经办人员第20页省级新农合定点医疗机构服务协议河南省省级新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议省、市级直补：方便农民，控制费用，强化责任，防范造假定点医疗机构监管县级经办人员第21页河南省新型农村合作医疗服务

违规行为处理要求（六条禁令）禁止截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。禁止弄虚作假，采取出具假证实、假处方、假病历、假票据等不正当伎俩骗取或变相骗取合作医疗基金。禁止不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。禁止违反新农合基础诊疗服务项目和报销基础药品目录相关要求。禁止私自更改赔偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。禁止编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。定点医疗机构监管县级经办人员第22页河南省新型农村合作医疗服务

违规行为处理要求（六条禁令）

对违反以上要求经办机构、定点医疗机构主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、免职直至开除处罚；对医护人员依据相关执业法规严厉查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、偏护袒护，从严追究相关领导责任。触犯刑律，移交司法机关依法追究刑事责任。定点医疗机构监管县级经办人员第23页定点医疗机构职责

建立专门新农合管理机构，有专（兼）职人员负责管理参合农民就医。制订并完善各项管理制度，严格执行新农合相关政策要求。严格恪守临床诊疗规范，为参合农民提供优质服务。对医务人员进行新农合政策全员培训，并帮助开展新农合政策、法规及知识宣传。配合新农合经办机构做好审核、报销、监管等工作。及时查处医疗服务中违规违纪行为。定点医疗机构监管县级经办人员第24页做什么？成立机构，配置专职人员建立完善相关管理制度，制订新农合费用控制详细办法：执行新农合报销基础药品目录和诊疗范围目录，目录外用药通知签字制度开展新农合政策全员培训，检验、规范医疗服务行为制订参合农民就诊、住院、报销程序、流程图核实参合农民身份、合作医疗证，查看转诊证实，（暂扣合作医疗证、通知补办转诊手续），出具报销所需资料配合新农合管理、经办机构做好审核、报销、调查、监管等工作定点医疗机构监管县级经办人员第25页为何做？新农合制度是主要惠农政策和重大民生工程，是一项严厉政治任务新农合制度是一项复杂而艰巨社会系统工程：政策性强，覆盖面广，包括部门多，不一样于城镇职员基础医疗保险制度新农合制度事关农民切身利益，定点医疗机构服务直接影响农民参合主动性事关卫生事业发展大局，事关医疗机构久远发展。定点医疗机构监管县级经办人员第26页

相关主要文件《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理要求》通知（豫卫发[]号）《关于深入明确责任加强新型农村合作医疗管理与监督工作通知》（豫卫基妇[]号）《关于城市医疗机构做好新型农村合作医疗定点医疗服务相关问题通知》（豫卫基妇[]17号）《转发卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理若干意见通知》（豫卫基妇[]30号）

定点医疗机构监管县级经办人员第27页相关主要文件《河南省新型农村合作医疗报销基础药品目录》（豫卫基妇[]4号）《关于深入规范新型农村合作医疗城市定点医疗机构服务行为通知》（豫卫基妇[]31号）《关于深入规范新型农村合作医疗用药管理通知》（豫卫基妇[]32号