糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略专家讲座

糖尿病心血管并发症标准治疗策略糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第1页目录糖尿病心血管并发症标准化药品治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第2页Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.糖尿病正在全球逐步蔓延开来糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第3页IDF：糖尿病人数增加之快超乎想象4（年）全球糖尿病患者数量（亿）/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第4页NEnglJMed;362:1090-101.160140120100806040200患病人数（百万）148.292.4糖尿病前期糖尿病n=46,239，≥20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果中国已成为全球糖尿病大国糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第5页心血管并发症是糖尿病死亡主因Diabetescare.1999,22(suppl)89-96.糖尿病患者75%～80%死于心血管疾病总死亡原因百分比3糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第6页各种危险原因共同作用

造成糖尿病患者心血管源性死亡Circulation.Jun10;117(23):3031-8.糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第7页人类对糖尿病心血管危害认知历史1965年血糖可能是心血管疾病危险原因1996年Framingham研究

糖尿病是心血管疾病危险原因1998年EAST-WEST研究

糖尿病危险性等同于冠心病1999年AHA提出

糖尿病就是心血管疾病年NCEP-ATP_Ⅲ

糖尿病是冠心病等危症糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第8页新诊疗T2DM早期单纯降糖

未能显著降低大血管事件及全因死亡9Lancet,1998;352:837-53微血管事件获益大血管事件并无获益UKPDS33研究10年随访结果主要终点RRRP值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变25%0.0099心肌梗死包含非致命性心肌梗死、

致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率6%0.44常规治疗HbA1c=7.9%强化治疗HbA1c=7.0%糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第9页n=11准降糖从ADVANCE到ACCORD证实已经有心脑血管事件患者

强化降糖并未带来更多心脑获益10随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%全因死亡率%n=10,251治疗时间：年NewEngJMed;358(24):2560-72NEnglJMed;358:2545-59123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660强化降糖P=0.32ADVANCE研究0糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第10页治疗糖尿病路在何方？糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第11页糖尿病不但仅是一个高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第12页以降糖为中心管理模式应发生转换！13

新CVD治疗模式

新目标JHumHypertens.;22(2):154-7.降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病降低整体心血管风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第13页糖尿病——冠心病“等危症”随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究14糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第14页糖尿病心血管防治势在必行NephrolDialTransplant.;22:3102–3107.单纯降糖无法全方面阻断糖尿病血管并发症进程糖代谢异常血脂异常高血压内皮功效障碍氧化应激各种危险原因相互作用加速动脉粥样硬化进程心肌梗死卒中外周动脉疾病15糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第15页糖尿病控制单一危险原因获益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者百分比%常规组强化组HbA1c<7%之后，两组患者患心肌梗死百分比无显著差异UKPDSLancet.1998;352:837-53

糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第16页强化降糖不能完全消除糖尿病患者CV风险UKPDS研究证实：单纯血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病危险。BMJ1998;316:823–8糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第17页NEnglJMed;358:580-91HR=0.54P=0.02综合原因强化治疗组:（24例）常规治疗组:（40例）P=0.02患者死亡率（%）绝对风险降低20%605040302010030%50%Steno-2多重危险原因干预显著降低心血管事件

和全因死亡风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第18页1999年，AHA提出多原因干预——

糖尿病心血管并发症新策略Circulation.1999;100:1134-1146糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第19页目录糖尿病心血管并发症标准化药品治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第20页

2型糖尿病在成年人群中高度流行年纪标化总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期患病率15.5%。NEnglJMed;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率患病率（%）患病率（%）糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第21页血糖、血压、血脂异常群集现象严重高血压1

血脂异常2糖尿病3糖尿病人群高血压4糖尿病人群血脂异常5代谢综合征2

1.中国高血压防治指南2.中华流行病学杂志.;28:6253.NEnglJMed.;362:10904.DiabetesCare.;31:18895.中国慢性病预防与控制.;12:57患病率糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第22页血压血糖血脂异常:心血管事件链主要一环NephrolDialTransplant.;22:3102–3107各种危险原因共同造成心血管事件心肌梗死卒中外周动脉疾病死亡动脉粥样硬化糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第23页传统CVD防治

新CVD治疗模式

新目标和治疗降低整体心血管风险JHumHypertens.;22(2):154-7转换糖尿病心血管并发症防治模式降压降脂降糖年纪性别吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病单一原因控制各种危险原因控制糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第24页ADA指南：综合治疗是必经之路DIABETESCARE.;34:11-61

降压降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者CVD风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第25页版中国2型糖尿病防治指南：

强调心血管危险原因管理和综合治疗糖尿病是心血管疾病独立危险原因，糖尿病患者发生心血管疾病风险增加2-4倍。版《中国2型糖尿病防治指南》重视2型糖尿病心脑血管疾病防治并单独章节进行解读版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第26页版《中国2型糖尿病防治指南》版中国2型糖尿病防治指南：

ABC治疗决议路径糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第27页目录糖尿病心血管并发症标准化药品治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第28页糖尿病标准药品治疗——ABC策略DIABETESCARE.;33:11-61

AA1Ccontrol糖化血红蛋白控制Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血压达标CCholesterolmanagement胆固醇管理综合控制多重危险原因已成为关键策略。这一策略ABC三个方面是标准药品治疗策略。糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第29页ABC策略提出建立在大量实践之上……Romewasnotbuiltinaday糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第30页A提出（一）

AisforA1C

BMJ;321:405–12风险比风险比风险比风险比全部糖尿病相关死亡全因死亡糖尿病死亡周围血管疾病造成死亡糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第31页A提出（二）

AisalsoforAspirinBMJ.1994;30:81-106DiabetesCare.;24(Suppl.1):S62–S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林试验心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其它高风险全部高风险全部低风险（一级预防）全部试验风险降低25%29%22%32%27%10%25%糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第32页B提出

BisforBloodpressureBMJ1998;317:703–130.110有利于严格血压达标有利于非严格血压达标临床终点事件任何糖尿病相关终点糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周围动脉疾病微醺管疾病糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第33页C提出

CisforCholesterolJAMA.;285(19):2486-97DiabetesCare.;24(Suppl.1):S58–S61不一样人群LDL达标值不一样糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第34页BMJ.;321:405-412EuropeanHeartJournal.;23:286-293Lancet.;366(9493):1267-78ABC策略显著降低糖尿病心血管并发症风险糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第35页达标——效益最大化HbA1c＜7.0%Vs.常规治疗微血管与大血管风险10%阿司匹林75-162mg/dVs.常规治疗心血管事件15%心血管死亡36%血压130/80mmHgVs.常规治疗心血管事件51%心血管死亡32%LDL-C＜2.6mmol/LVs.常规治疗心血管事件42%心血管死亡37%IndianJMedRes.;132:584-597糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第36页BMJ;321:405–412“A”——A1Ccontrol

HbA1c每降低1%收益**At7.5to<12.5yearsp<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(%)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第37页“A”——阿司匹林

阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%ETDRS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最正确治疗研究糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS女性健康研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.;352:1293-304DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第38页阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ;324:71-86ATC荟萃分析结论“A”——阿司匹林

心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第39页中国2型糖尿病防治指南版中国2型糖尿病防治指南推荐75-150mg/d75-150mg/d糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第40页1.有中高危心血管风险糖尿病患者

主动使用2.选取最正确剂型---拜阿司匹灵3.选取最正确剂量---100mg／d4.长久服用，切勿随意停药规范使用阿司匹林17糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第41页“B”——BPControl

血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5全部糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者前瞻性观察研究发觉糖尿病患者预后与血压亲密相关UKPDS糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第42页“B”——BPControl

多项研究证实降压使糖尿病患者获益DiabetesCare.;34:297–303研究干预方式时间（年）DM患者人数（总）降压对CV预后获益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿剂4.3全终点及微血管事件利尿剂/β-B4.5583(4,736)主要心血管事件、卒中、心梗利尿剂/β-BvsCCBvsACEI5.0719(6,614)心梗ACEI4.53,577(9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿剂3.9761(6,105)卒中CCB2.61,136(1,715)心梗CCB2.6492(4,695)全部心血管事件、卒中BP＜150/85mmHg8.41,148(5,102)卒中DBP≤80vs85vs90mmHg3.81,501(18,790)主要心血管事件DBP≤75vs90mmHg5.3470(480)卒中CCBvs利尿剂4.01,302(6,321)全因死亡11140(11,140)糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第43页“B”——BPControl

我国糖尿病高血压患者降压达标率不容乐观1.JHypertens.;27:1908-162.中国门诊高血压患者治疗现实状况登记研究达标率*（%）美国中国（三甲医院）*130/80mmHg糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第44页“B”——BPControl硝苯地平控释片联合治疗，提升糖尿病血压达标率356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）30mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。P＜0.05ARB单药ARB单药+拜新同50403020100动态血压（24h）达标率%TALENTJournalofHypertension,29:600–609糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第45页“B”——BPControl硝苯地平控释片显著降低糖尿病冠心病患者终点事件JHypertens.;23:641-648ACTION糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第46页“B”——BPControl

硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险Hypertension.;41:431-6INGHT研究糖尿病亚组n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分