心内科常见急诊的诊疗和处置专家讲座

心内科常见急诊诊疗与处置心内科常见急诊的诊疗和处置第1页心脏急症早期识别与处理心内科常见急诊的诊疗和处置第2页包括心脏抢救学科一门新兴学科，不但独立，且跨多专科；包括医院急诊，且延伸院前现场抢救；不但要急诊抢救，还需危重病症监护。组成一个院前抢救、院内急诊和危重病监护完整急诊医疗体系。心内科常见急诊的诊疗和处置第3页中-美国五种最常见死亡原因

(1998年WHO统计)

中国美国心脑血管疾病31.7%

心脑血管疾病44.3%癌症(各类肿瘤)19.8%

癌症(各类肿瘤)25.2%

COPD14.9%

意外伤害4.4%意外伤害7.1%

肺炎3.8%自杀4.4%COPD3.5%

心内科常见急诊的诊疗和处置第4页

每年死于心血管疾病人数

其它心血管疾病590,000总共死亡人数=940,000突然心脏骤停350,000ICCM,WT,11/心内科常见急诊的诊疗和处置第5页心脏性猝死严重情况

天天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人心内科常见急诊的诊疗和处置第6页急性心肌梗死抢救和治疗酒泉市人民医院心内科心内科常见急诊的诊疗和处置第7页急性冠脉综合征概述定义：指急性心肌缺血引发一组临床症状。包含：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）

UA（不稳定型心绞痛）当代冠心病因为临床治疗需要，分为：

I、急性冠脉综合征

II、稳定型心绞痛心内科常见急诊的诊疗和处置第8页急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因连续和严重心肌缺血所致心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞及时诊疗是正确治疗基础；诊疗：经典临床表现

ECG动态演变

有任何2个均可

心肌酶异常确诊心内科常见急诊的诊疗和处置第9页急性心肌梗塞（AMI）所以，连续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。无须等候酶学结果。只有临床症状不经典，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学支持来确诊。心内科常见急诊的诊疗和处置第10页AMI特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP

、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓心内科常见急诊的诊疗和处置第11页AMI判别诊疗

主动脉夹层动脉瘤胸痛猛烈，无ECG改变心绞痛胸痛<30’急性肺栓塞ECGSIQIIITIII气胸CXR可判别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无改变心内科常见急诊的诊疗和处置第12页

AMI治疗历史

AMI两大死因：

心律失常（如Vf）

泵衰竭（心衰和休克）心内科常见急诊的诊疗和处置第13页AMI治疗历史过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包含：

CCU建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）药品治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）30天病死率从CCU前期30％CCU期15％再灌注时期5％。心内科常见急诊的诊疗和处置第14页AMI治疗标准连续心电监测，及时发觉和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞IRCA快速再通降低心肌耗氧量心内科常见急诊的诊疗和处置第15页AMI治疗流程普通治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗：溶栓（IV）；急诊PTCA药品治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗--心律失常低血压再梗塞心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术PTCACABG心内科常见急诊的诊疗和处置第16页普通治疗马上收入CCU：卧床休息（PTCA者入导管室）连续心电、血压监测、吸氧

建立IV通道马上给予ASP300mgP.oPTCA再加抵克力得500mg或氯比格雷300mgP.o

做好溶栓或PTCA准备工作给予镇静、通便和半流饮食心内科常见急诊的诊疗和处置第17页普通治疗镇痛吗啡3mgIV，首选，10-15’可重复，总量15mg。

作用：镇痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐

NTGIV10-20g/min，依据血压调整剂量。作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP40%

副作用：BP，RVMI时易发生-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安

作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺不良作用，抗心律失常，抑制重构副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。心内科常见急诊的诊疗和处置第18页再灌注治疗（Reperfusiontherapy）能使急性闭塞冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改进血液动力学；能保护心功效，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改进长久预后；是Q波型AMI最最主要抢救办法，而且开始越早越好；主要包含溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，当前，可试用于不能介入治疗左主干闭塞引发心源性休克。心内科常见急诊的诊疗和处置第19页溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。心内科常见急诊的诊疗和处置第20页溶栓治疗

缺点：有禁忌证；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。心内科常见急诊的诊疗和处置第21页适应证AMI伴ECGST段上抬连续>30’,含NTG未恢复者；年纪<70岁；发病<12小时；无溶栓禁忌证者。心内科常见急诊的诊疗和处置第22页禁忌证--出血并发症出血倾向和凝血功效障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制高血压（160/110mmHg）；六个月内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功效损害者。心内科常见急诊的诊疗和处置第23页溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）心内科常见急诊的诊疗和处置第24页溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案溶前口服ASP300mg，统计基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功效和心肌酶学，并防止肌注药品；U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30’完成；溶栓开始后2-3小时内每30’做ECG一份；亲密观察患者HR、BP、胸痛改变；捕捉冠脉再通征象；观察神志改变和出血倾向。二十四小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前是否；溶栓8小时起用肝素7500UIHQ12h7天，同时服ASA300mgQd7天，然后改50mgQd，终生服药。溶栓后监测ACT和出、凝血指标；再通率约60-70％。心内科常见急诊的诊疗和处置第25页r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前普通准备同上，ASP300mgP.o+肝素5000IUIV；r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt90’；r-tPA输毕马上给肝素1000IU/min48小时（维持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；术中注意事项和观察指标同上；溶后45’-1Hr多能再通，再通率达80-85％；用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。心内科常见急诊的诊疗和处置第26页r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志1999；27（3）：180-183）r.S.K150万IU＋5％GS100mlivgtt(60’）；ASP0.3Qd；溶后12hr测ACT，ACT<1.5倍正常值用肝素IH,不然不用；再通率80％；过敏反应（寒颤、发烧和皮疹等，无休克）5.5%，低血压7.8%（下壁多），需处理。心内科常见急诊的诊疗和处置第27页冠脉再通判断胸痛显著减轻或缓解；ECG上抬ST段在2hr内回复50％以上；出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；心内科常见急诊的诊疗和处置第28页

并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI再灌注所致。心内科常见急诊的诊疗和处置第29页溶栓治疗中特殊问题时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞时间；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，不然死亡率太高，但有1-2％颅内出血并发症，应让家眷了解并签字溶栓剂选择：依据病情高危是否，及费用情况来定。对年轻高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA心内科常见急诊的诊疗和处置第30页溶栓治疗存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％

TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%心内科常见急诊的诊疗和处置第31页新型溶栓剂tPA缺失、变异体TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)

r-PA(Reteplase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)心内科常见急诊的诊疗和处置第32页新型溶栓剂特点溶栓再通快速，60’再通率高（80%对60%）

60’TIMIIII级血流率高（50-55%对40－45％）90’再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当当前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在组织做大规模临床试验n-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验心内科常见急诊的诊疗和处置第33页血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂

+小剂量溶栓剂溶栓疗法AMI病理基础：斑块破裂血小板激活、聚集血栓形成CA闭塞血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路IIb/IIIa阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使IRCA再通提升一级，再通率约30％IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro＋全剂量溶栓剂出血并发症，放弃IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro＋小剂量溶栓剂提升60’TIMIIII级血流率，出血并发症不增加（TIMIIII14,SPEED）心内科常见急诊的诊疗和处置第34页SPEED：评价Reopro

+r-PA溶栓疗效Reopro:0.25mg/kgIV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5’内开始，单次或分两次（间隔30’）注射结果：Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组

60、90’TIMIIII级血流分别为61％和51％，均显著高于r-PA10+10u组47％（P均<0.05)心内科常见急诊的诊疗和处置第35页小剂量溶栓＋PTCA联合疗法结合溶栓和PTCA优点，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％PACT研究

tPA50mg开通率60％

Placebo(造影）34％＋挽救性PTCATIMIIII级77％直接PTCA血流率79％Speed研究：

62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%心内科常见急诊的诊疗和处置第36页急诊PTCA＋支架优点：冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌证极少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。心内科常见急诊的诊疗和处置第37页药品治疗硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药心内科常见急诊的诊疗和处置第38页硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；NTGivgtt10-20g/min48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功效；LVEDP40％、室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI必用药品之一；副作用：头胀、头痛和低血压，RVMI时易发生。心内科常见急诊的诊疗和处置第39页

-受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺、博苏等；使HR、SBP和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺作用，抗室性心律失常；改进血液动力学和心功效，抑制左室扩大和重构,改进预后；无禁忌症，必须使用，可口服或IV副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。心内科常见急诊的诊疗和处置第40页ACEI包含：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利”类；抑制循环和组织中RAA系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改进血液动力学和心功效；有效预防AMI后左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模临床试验均证实，能改进AMI患者预后；AMI无禁忌症者，必须使用，且易早期用；用量宜从小到大，渐增加到目标剂量，小剂量有效，大剂量更加好；副作用：低血压、咳嗽和肾功效损害，停药即好；心内科常见急诊的诊疗和处置第41页血管担心素受体拮抗剂（ARBS）ARBS即“沙坦”类，包含氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等一系列“沙坦”类药品。血管担心素受体1（AT1）阻滞剂在受体水平阻断AngII作用能完全阻断RAA系统（包含经典和非经典路径）无咳嗽副作用临床上可作为ACEI替换品，用于不能耐受ACEI患者治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第42页钙拮抗剂硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR，增加死亡率；特殊情况下，如冠脉重复痉挛，可用合心爽；镁制剂在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能死亡率；对并发室性心律失常者可用。心内科常见急诊的诊疗和处置第43页GIK理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓未通患者，可能有害，因为大量液体可造成容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；对已再灌注患者有益是否，待临床试验验证；当前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，不然可能有害。心内科常见急诊的诊疗和处置第44页心衰治疗办法强心：用于上述仍不能控制心衰，-受体激动剂多巴胺2-5g/kg/minivgtt；

多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。心内科常见急诊的诊疗和处置第45页心衰治疗办法其它：严格控制入量（<1000ml/24hr）；适当限盐；

有哮喘时可用解痉药：氨茶碱、喘啶。气管插管辅助呼吸：对Pco2>50mmHg，Po2<50mmHg，或吸纯氧都不能纠正低氧血症，提醒肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。心内科常见急诊的诊疗和处置第46页心源性休克多见于不一样部位第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血重复发作结果；死亡率高达90％；原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO

；血液动力学属ForrestIIII型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg；治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。心内科常见急诊的诊疗和处置第47页心源性休克

用药升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如g/min（30g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改进，酸中毒得以纠正；心内科常见急诊的诊疗和处置第48页心源性休克

IABP可SV和CO10-20％，增加冠脉灌注，从而可改进或稳定血液动力学。普通用于CAA、PTCA或CABG手术前辅助。本身不能改进心源性休克预后。急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。心内科常见急诊的诊疗和处置第49页机械并发症包含心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电－机械分离；可闻及新出现心脏杂音；应在多巴胺＋IABP下行CABG＋修补术；心内科常见急诊的诊疗和处置第50页MI后心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和抢救；再梗塞（或梗塞延展）

不论是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包含溶栓治疗或急诊PTCA。心内科常见急诊的诊疗和处置第51页梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉＋左室造影（应该做，或必须做）血运重建治疗PTCA＋支架植入

CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第52页左室＋冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功效状态，为深入治疗提供科学依据－冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗－冠脉狭窄>70％，PTCA＋支架植入－左主干病变、多支病变（最少一支为100％，预计PTCA难以成功）－CABG－室壁瘤－手术切除心室减容心内科常见急诊的诊疗和处置第53页冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益－IRCA：AP、ReMI风险

MI区功效恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80％－非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性休克风险－大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰心内科常见急诊的诊疗和处置第54页不然，患者有以下风险－IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，ReMI－IRCA闭塞：梗塞区功效降低左室重构心脏扩大和心衰产生－非IRCA狭窄或闭塞ReMI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生所以，为了患者彻底康复和降低心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死风险，AMI患者在恢复期，必须做CAA＋LVG，并行血运重建治疗（PTCA＋CABG）心内科常见急诊的诊疗和处置第55页急性心力衰竭心内科常见急诊的诊疗和处置第56页急性心力衰竭概述定义：急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量骤降，造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。心内科常见急诊的诊疗和处置第57页急性心力衰竭概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acutepulmonaryedema），严重者可出现心源性休克（cardiogenicshock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。心内科常见急诊的诊疗和处置第58页急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）病因发病机制临床表现诊疗及判别诊疗治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第59页病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因心内科常见急诊的诊疗和处置第60页病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。心内科常见急诊的诊疗和处置第61页病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引发乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔等。心内科常见急诊的诊疗和处置第62页病因诱因肺部感染、迟缓性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。心内科常见急诊的诊疗和处置第63页发病机制急性原发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功效障碍左室舒张末压升高心内科常见急诊的诊疗和处置第64页左房压力升高

肺静脉压力升高

肺毛细血管压力升高

30mmHg

急性肺水肿

呼吸困难泡沫痰咳嗽心内科常见急诊的诊疗和处置第65页临床表现急性肺水肿经典症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等心内科常见急诊的诊疗和处置第66页临床表现急性肺水肿

体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。

心内科常见急诊的诊疗和处置第67页临床表现心源性休克：SBp<80mmHg，表情冷淡，反应迟钝，神志含糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量降低，<30ml/min。心内科常见急诊的诊疗和处置第68页诊断依据经典症状体征病史排除其它疾病所致呼吸困难和休克心内科常见急诊的诊疗和处置第69页当前诊疗上最新进展诊疗心力衰竭金标准血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）心内科常见急诊的诊疗和处置第70页判别诊疗心原性哮喘与支气管哮喘判别

项目心原性哮喘支气管哮喘病史

有引发急性部分病人有家肺淤血基础族史或过敏史心脏病，病程长久重复发作较短。史，病程长。心内科常见急诊的诊疗和处置第71页项目心原性哮喘支气管哮喘病症状

多见于中老多从青少年起病年人，有极为呼气性呼吸困度呼吸困难，难,连续时间长，咳白色或粉达数小时或数天。红色泡沫状痰，连续时间短。心内科常见急诊的诊疗和处置第72页项目心原性哮喘支气管哮喘体征有基础心脏病两肺满布哮鸣体征心尖部音，可有肺气可闻及舒张期肿征湿罗音少奔马律，两肺或无。可闻及湿罗音或哮鸣音，以湿罗音为主。心内科常见急诊的诊疗和处置第73页项目心原性哮喘支气管哮喘治疗

快速利尿、氨茶碱、肾上反应

血管扩张腺皮质激素有剂、洋地效。黄、吗啡等有效。心内科常见急诊的诊疗和处置第74页治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，主动快速抢救，以降低心原性休克发生，降低死亡率。抢救及时能够挽救病人生命，不然就可造成病人死亡。其治疗对策包含三个方面：心内科常见急诊的诊疗和处置第75页治疗抢救办法：急性肺水肿抢救去除诱因基本病因治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第76页急性肺水肿抢救办法体位：半卧位或坐位高流量吸氧：吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：心内科常见急诊的诊疗和处置第77页抢救办法：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以降低静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采取鼻导管或面罩给氧，并经过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气改进。心内科常见急诊的诊疗和处置第78页抢救办法：吗啡：是治疗急性肺水肿有效药品。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。

心内科常见急诊的诊疗和处置第79页抢救办法：快速利尿：是抢救急性肺水肿主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿还有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。心内科常见急诊的诊疗和处置第80页抢救办法：硝普钠：用于各种原因引发急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺适用。注意事项：从小剂量开始，直至到达所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，降低氰化物产生，严密监测血压，依据血压调整滴用量,停药时宜逐步减量。心内科常见急诊的诊疗和处置第81页抢救办法：硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致急性左心衰竭和肺水肿。

注意事项：从小剂量开始，逐步增加剂量。依据血压心率调整滴速；间歇给药，天天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。心内科常见急诊的诊疗和处置第82页抢救办法：强心甙：

适合用于快速心房颤动或已经有心脏增大，伴左心室收缩功效不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙

心率快者用。毒毛花甙K

心率不快者用。心内科常见急诊的诊疗和处置第83页抢救办法：氨茶碱：解除支气管痉挛尤其有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。心内科常见急诊的诊疗和处置第84页抢救办法：有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。心内科常见急诊的诊疗和处置第85页去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常----及时纠正，除原发病治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。防止快速大量补液，防止体力及精神负荷。心内科常见急诊的诊疗和处置第86页基本病因治疗高血压者快速降压；冠心病者扩张冠脉，改进冠脉供血，降低心肌氧耗量。心内科常见急诊的诊疗和处置第87页重点总结急性左心衰临床表现急性左心衰诊疗急性左心衰出现急性肺水肿抢救办法心内科常见急诊的诊疗和处置第88页急性肺水肿抢救办法体位：半卧位或坐位高流量吸氧：吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：心内科常见急诊的诊疗和处置第89页主动脉夹层

酒泉市人民医院袁耀峰心内科常见急诊的诊疗和处置第90页概述主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中血液经过裂口进入主动脉壁内,造成血管壁分层发病率ＡＤ平均年发病率为0.5～1万/10万人口,在美国每年最少发病例ＡＤ最常发生在50～70岁男性,男女性别比约3∶1,40岁以下比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女心内科常见急诊的诊疗和处置第91页心内科常见急诊的诊疗和处置第92页ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery心内科常见急诊的诊疗和处置第93页发病机制

本病主要表现为主动脉中层退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成份完整性疾病进程或其它条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患原因高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等心内科常见急诊的诊疗和处置第94页病理分型

分类方法对受累主动脉部位及范围进行定义DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法依据病程分类心内科常见急诊的诊疗和处置第95页DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓心内科常见急诊的诊疗和处置第96页解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey心内科常见急诊的诊疗和处置第97页Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，全部累及升主动脉夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉夹层为Ｂ型心内科常见急诊的诊疗和处置第98页解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包含DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型远端夹层包含DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型心内科常见急诊的诊疗和处置第99页病程分类

急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超出2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内

未经治疗AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命急诊之一

心内科常见急诊的诊疗和处置第100页临床表现

特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊

疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功效不全症状心内科常见急诊的诊疗和处置第101页疼痛74%～90%急性AD患者首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛

,连续不缓解

,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样,AD疼痛往往有迁移特征

,提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位

胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ心内科常见急诊的诊疗和处置第102页主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症当前认为其发病原因可能系夹层引发瓣环扩大或瓣叶受累

,或撕裂内膜片突入左室流出道所致易误诊为其它病因所致主动脉瓣关闭不全心内科常见急诊的诊疗和处置第103页急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，造成急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD诊疗，如进行溶栓治疗会引发严重后果，早期死亡率高达71%，所以临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD

心内科常见急诊的诊疗和处置第104页心包填塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引发,也可因为AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎心内科常见急诊的诊疗和处置第105页休克多因为Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等心内科常见急诊的诊疗和处置第106页神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。心内科常见急诊的诊疗和处置第107页严重肾血管性高血压、肾衰竭常见于Ⅲ型ＡＤ,是因为主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引发肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭临床易误诊为其它疾病引发肾衰竭心内科常见急诊的诊疗和处置第108页其它罕见临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等

心内科常见急诊的诊疗和处置第109页体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征心内科常见急诊的诊疗和处置第110页影像学诊疗

常规试验室检验对ＡＤ诊疗帮助不大

,胸部平片仅有辅助诊疗价值

当前可用于此诊疗方法包含主动脉造影术计算机体层摄影

(CT)磁共振

(MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。心内科常见急诊的诊疗和处置第111页主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠诊疗方法

,早期报道其敏感性和特异性为

88%和95%缺点属于有创性检验

,有潜在危险性

,且准备及操作费时

,已少用于急诊心内科常见急诊的诊疗和处置第112页CT、MRICT:其诊疗AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为

98%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准心内科常见急诊的诊疗和处置第113页经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为

59%～85%,特异性为77%

食管超声心动图

(TEE)当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法

,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是一项易行且成功率高诊疗技术其诊疗AD敏感性到达98%～99%,特异性达77%～97%心内科常见急诊的诊疗和处置第114页血管内超声血管内超声是最近发展一项新技术

,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。心内科常见急诊的诊疗和处置第115页

几个影像检验对AD诊疗作用评定心内科常见急诊的诊疗和处置第116页几个影像检验对AD实用性评定心内科常见急诊的诊疗和处置第117页诊疗关键点

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛

,镇痛剂不能缓解

②疼痛伴休克样证候

,而血压反而升高或正常或稍降低

③短期内出现主动脉瓣关闭不全和

(或)二尖瓣关闭不全体征

,可伴有心力衰竭

④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则

⑥本病确诊有赖于影像学诊疗技术心内科常见急诊的诊疗和处置第118页治疗

药品治疗手术血管内导管介入治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第119页药物治疗ＡＤ药品治疗必要性药品治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能马上进行治疗

对于无并发症远端夹层疗效明确

,不亚于外科治疗.长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。ＡＤ药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平

,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩

,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏动性张力下降。心内科常见急诊的诊疗和处置第120页药品治疗较理想药品为Β受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品抗高血压作用药品

钙通道阻滞剂

利尿剂控制血压

血管担心素转换酶抑制剂血管担心素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第121页药品治疗

药品治疗指征:①无并发症ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②稳定孤立主动脉弓夹层③稳定慢性夹层④病情已不可能实施手术心内科常见急诊的诊疗和处置第122页手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗

远端夹层分离伴以下情况需选手术治疗

进展主要脏器损害

局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或靠近破裂(如囊状主动脉瘤形成

)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征夹层分离观察并无显著区分。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制胸背疼痛和高血压,则必须马上中转手术。近年来,血管腔内介入技术快速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。心内科常见急诊的诊疗和处置第123页手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：心内科常见急诊的诊疗和处置第124页优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受防止了外科手术过程可能造成一些并发症心内科常见急诊的诊疗和处置第125页导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间血流交通夹层进展快速，夹层血肿压闭真腔造成主要脏器缺血者，用支架开放真腔及主要分枝血管,重建血运近端破口难以经过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，经过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改进主要脏器缺血，降低假腔压力，预防夹层延伸增大对于有远端并发症Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合主要组成部分

心内科常见急诊的诊疗和处置第126页急性肺动脉栓塞

诊断和治疗心内科常见急诊的诊疗和处置第127页流行病学PE是一个国际化健康问题，预计在法国其年发生率超出10万例，每年在英格兰和威尔士住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生病例最少为6万例。实际上，在尸检中PE发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无改变。因为当代医疗提升了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人寿命，所以PE可能成为一个更常见临床问题。心内科常见急诊的诊疗和处置第128页流行病学PE诊疗经常是困难，并经常被漏诊。未经治疗PE死亡率大约为30％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。从长久来说，重复栓塞或肺血管系统无再灌注将有发生肺动脉高压危险。心内科常见急诊的诊疗和处置第129页流行病学

为临床目标，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg连续15分钟以上，而不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊疗非大片状PE。心内科常见急诊的诊疗和处置第130页易患因素原发性

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调整蛋白

高半胱氨酸血症

抗心肌碱脂抗体

纤溶酶原激活抑制剂过量

蛋白C缺乏前凝血酶0A突变

纤溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症

Ⅻ因子缺乏心内科常见急诊的诊疗和处置第131页易患因素血栓先天性易患原因是罕见。对小于40岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以及重复发作DVT或PE及有阳性家族史患者应认真考虑其发病可能性。已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白Ｃ不敏感（在90％病例中是因为Ｖ因子点突变所致）、因子II0A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S缺乏心内科常见急诊的诊疗和处置第132页易患因素继发性

创伤/骨折

卒中

高龄中心静脉导管吸烟

妊娠/产后期

慢性静脉机能不全克隆氏病

肾病综合症

粘滞性过高血小板异常外科手术恶性肿瘤±化疗肥胖

心力衰竭长途旅行

口服避孕药假体表面心内科常见急诊的诊疗和处置第133页易患因素DVT和PE发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE真正危险原因（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭患者中超出12%。心内科常见急诊的诊疗和处置第134页易患因素

关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成VTE。在实施疝修补术患者中DVT发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折患者中为50%-75%，脊髓损伤患者中为50%-100%。单独瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。大约1/4术后PE发生于出院之后；这一百分比在那些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。心内科常见急诊的诊疗和处置第135页易患因素在相同年纪组中，妊娠妇女发生VTE危险性比同年纪未妊娠妇女高五倍。其中75%DVT发生于分娩前，66%PE发生于分娩后。即使口服避孕药能够使DVT危险性增加3倍，但年轻妇女基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。心内科常见急诊的诊疗和处置第136页易患因素近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治疗也使DVT危险性增加三倍。但基线危险性仍是低(每年约为15/10,000)。大部分教授赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，不然DVT史并不是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动脉疾病高危妇女。最近护士研究(Nursesstudy)提醒吸烟是PE独立危险原因。

心内科常见急诊的诊疗和处置第137页易患因素VTE与癌症之间关系已被充分证实。近期研究表明，10%所谓特发性PE患者随即发生恶性肿瘤。查找PE患者恶性肿瘤仅需要详细病史和体格检验、以及胸部X线片、血常规、基础试验室检验等常规检验。更多检验对诊疗无助。

心内科常见急诊的诊疗和处置第138页易患因素因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%病例中找到血栓栓子起源。另外，还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。能够探查到血栓起源患者中，70%-90%人在下腔静脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子数量增加。

心内科常见急诊的诊疗和处置第139页易患因素约10%-20%病例，其栓子起源于上腔静脉区域血栓。最近有创检验和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。在该病总发病率中心源性PE仅占小部分。心内科常见急诊的诊疗和处置第140页易患因素

一项前瞻性临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间关系。假如DVT局限于腓静脉，PE发生率为46%。假如股部受累，则上升为67%。假如累及盆腔静脉，则上升为77%。严重PE大部分栓子来自于近端静脉血栓。然而，在栓塞前这么血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉

心内科常见急诊的诊疗和处置第141页自然病程与预后未经治疗静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高复发危险抗凝治疗能够降低PE患者75%死亡率大块PE发生之前一周，常有许多小PE形成。这些小PE往往被忽略。经过治疗，非大块性VTE预后主要依赖于是否有共存疾病，比如恶性肿瘤和心血管疾病心内科常见急诊的诊疗和处置第142页症状PE是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE病例中，90%是依据临床症状，比如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患PE患者中97%人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个25%患者既往有心或肺疾病史系列研究中，97%PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发觉高度提醒PE放射学所见，才被怀疑。心内科常见急诊的诊疗和处置第143页症状胸膜性胸痛是PE时最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部X线片上可有实变。这种综合征经常被不恰当地命名为"肺梗死"，即使实变在组织学上仅与肺泡出血相关。心内科常见急诊的诊疗和处置第144页症状呼吸困难通常快速出现,是因为更靠近中心部位PE所致。其血流动力学改变愈加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到PE诊疗。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒PE唯一症状。心内科常见急诊的诊疗和处置第145页症状晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型PE病人特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰竭临床体征。心内科常见急诊的诊疗和处置第146页常规辅助检验在评价PE诊疗可能性时，是否存在VTE危险原因是主要。不过，PE确实经常发生于无任何危险因子个体。单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。胸部X线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异。心内科常见急诊的诊疗和处置第147页常规辅助检验PE通常伴有低氧血症，但超出２０％患者动脉血氧分压（PaO2）正常。右心室负荷过重心电图表现（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重PE相关联，且各种原因造成右心室劳损时均能够出现。心内科常见急诊的诊疗和处置第148页D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived方法检测，敏感性较高（>99%），多大于500μg/l，所以D二聚体<500μg/l能够除外PE。另首先尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异，但对静脉血栓栓塞并非特异。实际上很各种情况都可产生纤维蛋白，比如肿瘤、炎症、感染、坏死等，D二聚体>500μg/l对PE阳性预测价值较低，所以不能诊疗PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚体特异性也较低。所以，D二聚体检测不能用于这些人群。心内科常见急诊的诊疗和处置第149页放射性核素肺扫描肺扫描在可疑PE诊疗中起着关键作用。理由为两点：它是无创诊疗技术，而且经过广泛临床试验评价。已证实应用中极为安全，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像心内科常见急诊的诊疗和处置第150页放射性核素肺扫描

其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义若结果呈高度可能，对PE诊疗特异性为96%，除非临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值结果正常或靠近正常时可基本除外PE如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，包含选做肺动脉造影心内科常见急诊的诊疗和处置第151页计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）螺旋CT血管造影能够直接看到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。螺旋CT能够较清楚探测位于主、叶及段肺动脉内血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内血栓，SCT敏感性是有限。心内科常见急诊的诊疗和处置第152页计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）SCT是一个经济实用方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检验伎俩都包含SCT。螺旋CT诊疗PE准确性一直存在争议，最初研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CT诊疗PE敏感性及特异性均靠近100%。对于SCT正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深入研究。心内科常见急诊的诊疗和处置第153页超声心动图超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊疗其它临床情况有用。包含：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其它。假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压征象，将提醒或高度怀疑PE。心内科常见急诊的诊疗和处置第154页肺血管造影通常认为在全部非侵入性检验无明确结果或无法得到结果患者，能够选择肺血管造影。肺血管造影敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%。因为有其它种类似PE疾病，比如肿瘤引发动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。心内科常见急诊的诊疗和处置第155页肺血管造影肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包含:对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症。严重肺动脉高压(平均肺动脉压>40mmHg)增加出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。心内科常见急诊的诊疗和处置第156页肺血管造影直接PE血管造影征象，包含：血管完全阻塞或充盈缺损。PE间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗PE。心内科常见急诊的诊疗和处置第157页深静脉血栓检测下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示栓子为管腔内高回声信号。静脉不能被压迫为DVT特定征象，而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压US诊疗近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和