下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座

年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南公布中华医学杂志.;95(24):1883-1896本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组组织以年卫生部颁布下肢动脉硬化闭塞症诊疗标准及年学组编写外周动脉疾病诊治标准(征求稿)为基础参考年ESC和年ACCF/AHA公布相关指南结合中国下肢动脉硬化闭塞症临床诊治特点修改而制订下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第1页下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊断临床表现辅助检查诊断标准分期和分级标准诊断流程治疗针对心血管危险因素的治疗间歇性跛行的治疗严重下肢缺血和保肢治疗急性下肢缺血的治疗下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第2页什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指因为动脉硬化造成下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供给不足，引发下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉表现ASO：动脉硬化闭塞症中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第3页下肢ASO发病与很多危险原因相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症高甘油三酯Lancet.Oct19;382(9901):1329-40.HR1.39HR1.47HR1.68当前吸烟：HR2.09之前吸烟：HR1.87HR1.16HR1.22下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第4页下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊断临床表现辅助检查诊断标准分期和分级标准诊断流程治疗针对心血管危险因素的治疗间歇性跛行的治疗严重下肢缺血和保肢治疗急性下肢缺血的治疗下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第5页下肢ASO主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛中华医学杂志.;95(24):1883-1896主要症状主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第6页静息时踝肱指数(ABI)中华医学杂志.;95(24):1883-1896ABI

正常范围＜0.40≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第7页测量运动后ABI平板运动试验测量方法当高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI（平板运动试验）对确定诊疗有帮助先测定患者静息状态下ABI，然后患者以3.5km/h速度在坡度为12%平板检验仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后ABI，ABI显著降低提醒下肢缺血中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第8页9影像学检验检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。当前在临床上作为筛查首选检验方法可准确诊疗病变部位及程度、术中及术后评定腔内治疗及开放手术疗效准确性依赖仪器和操作者水平是术前惯用无创性诊疗方式，伴随机械性能提升和软件更新，在一定程度上能够替换DSACTA图像因为动脉壁钙化影响动脉树有效显影，对远端小动脉显影有时不理想。也是术前惯用无创性诊疗方法，可显示ASO解剖部位和狭窄程度。有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差可准确显示病变部位、性质、范围和程度，当前仍是诊疗ASO金标准但作为一个有创检验，有一定并发症发生率。非必要时不提议进行该检验二维及多普勒超声计算机断层动脉造影（CTA）核磁共振动脉造影（MRA）数字减影血管造影（DSA）多普勒超声等影像学检验中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第9页下肢ASO诊疗标准年纪＞40岁有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险原因有下肢动脉硬化闭塞症临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检验显示对应动脉狭窄或闭塞等病变符合上述诊疗标准前4条能够做出下肢ASO临床诊疗。ABI和彩色超声能够判断下肢缺血程度。确诊和确定外科手术或腔内治疗方案时，可依据需要深入行CTA、MRA和DSA等检验中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第10页下肢ASO严重程度分级和分类FontaineRutherford分级临床表现分级分类临床表现Ⅰ期无症状00无症状Ⅱa期轻度间歇性跛行Ⅰ1轻度间歇性跛行Ⅱb期中~重度间歇性跛行Ⅰ2轻度间歇性跛行Ⅲ期静息痛Ⅰ3轻度间歇性跛行Ⅳ期组织溃疡、坏疽Ⅱ4静息痛Ⅲ5轻微组织缺损Ⅳ6组织溃疡、坏疽中华医学杂志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第11页年第二版泛大西洋协作组（TASC）

分级标准对主髂动脉病变分型中华医学杂志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第12页年第二版泛大西洋协作组（TASC）

分级标准对股腘动脉病变分型中华医学杂志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第13页正常静息ABI测定≤0.90.91~1.4＞1.4多普勒超声、TBI、容积波统计ABI运动试验异常排除ASO诊疗运动后ABI正常运动后ABI降低其它原因评定超声检验可诊疗ASO初步评定病变部位及严重程度深入CTA/MRA提供影像

必要时DSA明确诊疗下肢ASO诊疗流程中华医学杂志.;95(24):1883-1896含有下肢ASO危险原因50岁以下糖尿病病人或有其它动脉硬化危险原因如吸烟、血脂代谢异常、高血压、高同型半胱氨酸血症50~69岁吸烟或糖尿病病人70岁以上运动后跛行或缺血性静息痛下肢动脉体检异常心血管系统风险评定：有冠状动脉、颈动脉、肾动脉动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第14页下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容概述定义发病相关危险因素诊断临床表现辅助检查诊断标准分期和分级标准诊断流程治疗针对心血管危险因素的治疗间歇性跛行的治疗严重下肢缺血和保肢治疗急性下肢缺血的治疗下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第15页针对心血管危险原因治疗中华医学杂志.;95(24):1883-1896降脂药品治疗戒烟抗血小板和抗凝治疗降压药品治疗糖尿病治疗心血管危险原因治疗下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第16页间歇性跛行保守治疗（控制危险原因、运动治疗、药品治疗3~6个月）疗效良好疗效不佳影像学可见病变适合腔内治疗么？旁路手术腔内治疗随访：症状及心血管危险控制是否间歇性跛行治疗流程中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第17页间歇性跛行运动和康复治疗运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30~45min，每七天最少3次，最少连续12周推荐运动方式有行走、伸踝和屈膝运动FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第18页间歇性跛行药品治疗中华医学杂志.;95(24):1883-1896前列腺素类药品分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）可提升患肢ABI，改进由下肢缺血引发间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状西洛他唑是一个强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂含有抗血小板活性和舒张血管特征沙格雷酯5-羟色胺（5-HT2）受体选择拮抗药选择性地拮抗5-HT2与HT2受体结合，抑制血小板聚集和血管收缩下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第19页国外指南一样推荐药品治疗3~6个月3~6个月疗程药品治疗以减轻跛行症状，有证据显示可改进运动功效和生活质量TASC第2版PAD管理指南1间歇性跛行管理保守治疗（危险原因控制，运动训练，药品治疗3~6个月）ESCPAD诊疗和治疗指南2JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.EurHeartJ.Nov;32(22):2851-906.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第20页腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且假如治疗失败还能够改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药品治疗效果不佳，而临床特点提醒采取腔内治疗能够改进患者症状而且含有良好风险获益比时，提议采取腔内治疗。中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第21页治疗下肢ASO血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）支架植入斑块切除术激光成形术切割球囊药品球囊冷冻球囊药品溶栓治疗或血栓切除中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第22页主-髂动脉病变主-髂动脉TASCA~C级病变推荐首选腔内治疗。当TASCD级病变合并严重内科疾病或存在其它手术禁忌时也能够选择腔内治疗，但应在有经验中心完成。当球囊扩张效果不满意时（如跨病变压力差连续存在、残余狭窄＞50%或发生影响血流夹层）应植入支架。中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第23页股-腘动脉病变股-腘动脉TASCA-C级病变应将腔内治疗做为首选治疗方式；当TASC-D级病变合并严重内科疾病或存在其它手术禁忌时也能够选择腔内治疗，但应在有经验中心完成。对于股-腘动脉病变，球囊扩张成形术是最惯用腔内治疗方法；支架植入能够作为球囊扩张效果不满意或失败后（如压力差连续存在、残余狭窄大于50%或发生影响血流夹层）补救治疗方法。在治疗股-腘动脉病变时，药品涂层球囊较普通球囊含有更高近期通畅率。中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第24页腘动脉以下病变中华医学杂志.;95(24):1883-1896保肢是腘动脉以下病变腔内治疗最主要目标。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗，支架植入能够作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差连续存在、残余狭窄大于50%或发生影响血流夹层）补救治疗方法。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗选择。下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第25页手术治疗严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳影像学评定流入道和流出道解剖条件适合手术全身情况能够耐受手术适应症小于50岁患者动脉粥样硬化病变进展性更强，造成疗效不持久，这类患者间歇性跛行手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验医疗中心进行。中华医学杂志.;95(24):1883-1896手术方式能够经过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供当需要经过手术重建主髂动脉血运时普通选取人工合成材料，需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，能够采取自体静脉或人工合成材料对于复杂多节段病变，也可采取复合手术（手术联合腔内治疗）方法分别改进流入道或流出道下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第26页血运重建后抗血小板和抗凝治疗推荐全部行血管重建患者采取阿司匹林抗血小板治疗，以降低心血管事件发生，提升通畅率腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行最少1个月双联抗血小板治疗腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采取阿司匹林单药或双联抗血小板治疗采取人工移植物行膝下动脉旁路患者，推荐采取双联抗血小板治疗应依据患者本身情况制订个体化抗血小板和抗凝方案中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第27页严重下肢缺血疼痛控制（吗啡）局部缺血病变、坏疽静息痛疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理、感染治疗（抗生素）紧急血运重建可行不可行腔内血运重建失败，不适合行腔内血运重建外科手术血运重建腔内血运重建良好不佳控制心血管危险原因、清创、鞋子改造（去除病变部承重压力）、监测控制心血管危险原因、疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理抗血小板/前列腺素类药品截肢、康复治疗重新治疗(腔内或开放手术)中华医学杂志.;95(24):1883-1896严重肢体缺血（CLI）治疗流程下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第28页CLI药品治疗抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则CLI药品治疗目标：缓解静息痛、促进溃疡愈合以及辅助救肢中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第29页CLI腔内治疗CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标中华医学杂志.;95(24):1883-1896下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版专家讲座第30页CLI手术治疗对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命＞2年，在自体静脉可用且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静