气管插管术培训专家讲座

气管插管术郦美霞永康市第二人民医院气管插管术培训第1页气管内插管术气管内插管术是指将特制气管导管，经过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一个气管内麻醉和抢救病人技术，也是保持上呼吸道通畅最可靠伎俩。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全办法。（图片1-1）图片1-1气管内插管气管插管术培训第2页气管内插管适应证1在全身麻醉时：呼吸道难以确保通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有显著抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。2气管内插管在危重病人抢救中发挥了主要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药品中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。3一些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等气管插管术培训第3页气管内插管禁忌症1绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引发严重出血；除非抢救，禁忌气管内插管。

2相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板降低性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，所以宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能造成主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。气管插管术培训第4页

气管内插管优点1、保持呼吸道通畅，便于去除气管支气管内分泌物。2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。3、麻醉医生能够远离手术区，尤其适合用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。4、能够降低呼吸衰竭病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。气管插管术培训第5页插管前检验与预计插管前应常规实施相关检验（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情），并对以下问题作出决定：1、选取何种插管路径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2、是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法处理。气管插管术培训第6页插管前准备1、选择适当气管导管；）2、准备适当喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；3、准备麻醉面罩和通气装置；4、听诊器、氧饱和度监测仪。气管导管插管准备气管插管术培训第7页经口腔明视气管内插管方法

借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后迟缓推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。经口明视插管显露声门气管插管术培训第8页3.如采取弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带担心，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管中、上段，由右口角进入口腔，直到导管靠近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿距离约18～22cm。气管插管术培训第9页5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清楚肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见显著“白雾”样改变。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。(国外：PETCO2是插管成功金标准-------只有肺才能进行气体交换，出现呼末二氧化碳波形)气管插管术培训第10页经鼻腔盲探气管内插管方法

将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1.插管时必须保留自主呼吸，可依据呼出气流强弱来判断导管前进方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜血管收缩，以增加鼻腔容积，并可降低出血。

气管插管术培训第11页3.选取适当管径气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强位置。4.在声门张开时将导管快速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流显著，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。导管型号及插入深度成人：新生儿：（新生儿喉镜片，）

●气管插管型号即内径(mm)＝体重(kg)/2＋2

●经口插入深度即唇-管端(cm)＝体重(kg)＋6

●经鼻插入深度即鼻-管端(cm)＝体重(kg)×2＋6气管插管术培训第12页气管内插管并发症

1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔粘膜损伤引发出血。用力不妥或过猛，还可引发下颌关节脱位。2.浅麻醉下行气管内插管可引发猛烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压猛烈波动而造成心肌缺血。严重迷走神经反射可造成心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。气管插管术培训第13页3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都轻易损伤呼吸道粘膜，甚至引发急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软轻易变形，或因压迫、扭折而引发呼吸道梗阻。4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引发通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，造成严重意外发生。所以，插管后及改变体位时应仔细检验导管插入深度，并常规听诊两肺呼吸音。气管插管术培训第14页护理方法规范

1．依据病人年纪、性别、身材大小、插管路径选择导管及用物。2．对呼吸困难或呼吸停顿者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。3．固定导管，检验其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm，插管过深造成一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4．保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。5．吸痰时注意痰颜色、量、性质及气味，发觉异常及时通知医生，并给予对应处理。6．吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰次序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超出15秒。7．监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压－25cmh2o.8．做好预防肺炎、肺不张等并发症护理。9．气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。气管插管术培训第15页护理环境规范1．病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2．定时更换固定胶布并做好口腔及胸部护理。3．确保充分液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.4．更换体位时，防止气管导管过分牵拉、扭曲。5．拔管前指导病人进行有效咳嗽训练。6．拔出气管插管后应亲密观察病情改变，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7．给予病人适当心理护理，减轻病人焦虑和不安。气管插管术培训第16页手术室外插管体会：在麻醉医师到来前（1）、尽可能去除口腔内分泌物、食物等。（2）、去除假牙等。（3）、一定要准备并连接好吸引器、吸引器连接管、一次性负压吸引管，并接上电源备用，要能熟练配合。（4）、说明气管插管意义和必要性及可能副作用。气管插管术培训第17页气管导管拔除

一、气管拔管指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时血气分析正常，预计不再行机械通气治疗。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。3、咳嗽力量较大，能自行排痰。4、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。5、检验无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，方便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多内容残留，防止拔管后呕吐误吸。具备以上全部指征时才考虑气管拔管。气管插管术培训第18页二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸引洁净，放掉套囊中气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出。5.拔除导管后，继续吸引口、咽部分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、亲密观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管.气管插管术培训第19页三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流经过声，有缺氧征象。处理：普通托起下颌或面罩吸氧后即可解除；连续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱病人。处理：一旦发生，马上将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采取头低位。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引发，女性多见。处理：普通48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：普通可自愈，必要时行雾化治疗。

气管插管术培训第20页5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急