鼻腔炎症性疾病专家讲座

鼻腔炎性疾病（rhinitis）

鼻腔炎性疾病即鼻炎,是病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及一些全身性疾病引发鼻腔粘膜炎症。主要病理改变是鼻腔粘膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。鼻腔炎症性疾病依据不一样病因、发病机制及病理改变等分为急性鼻炎、慢性鼻炎(慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎)、变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、药品性鼻炎、干燥性鼻炎等。本章主要介绍急性鼻炎、慢性鼻炎(慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎)和萎缩性鼻炎。鼻腔炎症性疾病第1页

急性鼻炎

(acuterhinitis)

【定义】是由病毒感染引发鼻腔粘膜急性炎症性疾病,俗称“伤风”“感冒”,有传染性,四季均可发病,但冬季更多见。

【病因】病毒感染是其首要病因,或在病毒感染基础上继发细菌感染。已知有100各种病毒可引发本病,最常见是鼻病毒,其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒及粘液和副粘液病毒等。病毒经飞沫传输,传输方式主要是经呼吸道吸入,其次是经过被污染物体或食物进入机体。鼻腔炎症性疾病第2页

机体在一些诱因影响下,致抵抗力下降,使病毒侵犯鼻腔粘膜。常见诱因有：①全身原因:受凉,过劳,烟酒过分,维生素缺乏,内分泌失调或其它全身性慢性疾病(如心、肝、肾)等;②局部原因:鼻中隔偏曲,慢性鼻炎、鼻息肉,等鼻腔慢性疾病;邻近感染病灶,如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。鼻腔炎症性疾病第3页

【病理】早期血管痊孪、粘膜缺血、腺体分泌降低,鼻腔粘膜灼热感。进而血管扩张、粘膜充血、水肿、腺体及杯状细胞分泌增加、粘膜下单核细胞和吞噬细胞浸润。继发细菌感染者,粘膜下中性粒细胞浸润,纤毛及上皮细胞坏死脱落。恢复期,上皮及纤毛细胞新生,纤毛功效与形态逐步恢复正常。

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【临床表现】潜伏期1~3天。早期表现鼻内干燥、灼热感或痒感和喷嚏,继而出现鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和闭塞性鼻音。继发细菌感染后,鼻涕变为粘液性、粘脓性或脓性。全身症状因个体而异,轻重不一,亦可进行性加重。多数表现全身不适、倦怠、头痛和发烧(37~38℃)等。小儿全身症状较成人重,多有高热(39℃以上),甚至惊厥,常出现消化道症状,如呕吐、腹泻等。鼻腔检验:鼻粘膜充血、肿胀,下鼻甲充血、肿大,总鼻道或鼻底有较多分泌物,早期为水样,以后逐步变为粘液性、粘脓性或脓性。若无并发症,上述症状逐步减轻乃至消失,病程约7~10天。鼻腔炎症性疾病第5页

【并发症】

1.急性鼻窦炎鼻腔炎症经鼻窦开口向鼻窦内蔓延,引发急性化脓性鼻窦炎,其中以上颌窦炎及筛窦炎多见。2急性中耳炎感染经咽鼓管向中耳扩散所致。3.急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎感染经鼻咽部向下扩散引发。小儿、老人及抵抗力低下者,还可并发肺炎。4.鼻前庭炎感染向前直接蔓延。5其它感染经鼻泪管扩散,尚可引发眼部并发症,如结膜炎、泪囊炎等。鼻腔炎症性疾病第6页

【判别诊疗】1.流感全身症状重,如高热、寒颤、头痛、全身关节及肌肉酸痛等。上呼吸道症状反而不显著。2.变应性鼻炎常被误诊为急性鼻炎。本病表现为发作性喷嚏和清水涕,连续极少有超出半日以上。发作过后,一切恢复正常。无发烧等全身症状。鼻腔分泌物细胞学检验、皮肤试验、鼻激发试验及特异性IgE抗体测定等有利于判别。3.血管运动性鼻炎症状与变应性鼻炎相同,发作突然,消退快速。有显著诱发原因。4.急性传染病一些呼吸道急性传染病如麻彦、猩红热、百日咳等早期可出现急性鼻炎症状。这类疾病除有急性鼻炎表现外,还有其本身疾病表现,且全身症状重。5.鼻白喉儿童病人要注意判别本病。鼻白喉有血涕、全身症状重,常并发咽白喉。鼻腔炎症性疾病第7页

【预防】包含两方面:1.增强机体抵抗力加强锻炼身体,提倡冷水洗脸或冷水浴,冬季增加户外活动,增强对严寒适应能力。另外,注意劳逸结合和合理饮食。成人注射鼻病毒疫苗可能有利于预防感染。2.防止传染"感冒"流行期间应防止与病人亲密接触,尽可能不或少出人公共场所,注意居室通风。板蓝根等抗病毒中药有一定预防作用。

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【治疗】

以支持和对症治疗为主,同时注意预防并发症。1.全身治疗(1)发汗:早期用可减轻症状,缩短病程。如生姜、红糖、葱白煎水热服、口服解热镇痛药等。(2)中成药：抗病毒口服液,维C银翘片等。(3)全身应用抗生素:合并细菌感染或可疑并发症时用。可采取口服、肌肉或静脉注射等路径给药。鼻腔炎症性疾病第9页

2.局部治疗(1)鼻内用减充血剂:首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂,亦可用1%(小儿用0.5%)麻黄碱生理盐水滴鼻。使粘膜消肿,减轻鼻塞,改进引流。这类药品连续应不超出7天,最长不超出10天。滴鼻方法:①仰卧法:仰卧,肩下垫枕,前鼻孔朝上或仰卧头后仰悬垂于床缘外。②坐位法:坐位,背靠椅背,头后仰,前鼻孔朝上。③侧卧法2：卧向患侧,头下悬垂于床缘外,此法适合用于单侧患病者。体位取定后,经前鼻孔滴人药液,每侧3~5滴。并保持该体位2~3分钟。此滴鼻方法适合用于任何鼻腔和鼻窦疾病。(2)穴位针刺:如迎香、鼻通穴。或作上述穴位按摩,可减轻鼻塞。鼻腔炎症性疾病第10页慢性鼻炎（chronicrhinitis）

是粘膜和粘膜下层慢性炎症。临床表现以粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程连续数月以上或重复发作为特征。

【病因】不明。普通认为不是感染性疾病。即使发生感染,也是继发性。本病与以下原因相关1.局部原因(1)急性鼻炎重复发作或未获彻底治疗。(2)鼻腔及鼻窦慢性疾病:慢性化脓性鼻窦炎,脓液长久刺激鼻粘膜。严重鼻中隔偏曲妨碍鼻腔通气引流,增加鼻粘膜重复发生感染机会,且不易彻底恢复。鼻腔炎症性疾病第11页

(3)邻近感染性病灶:如慢性扁桃体炎,腺样体肥大等。(4)鼻腔用药不妥或过久:如长久用滴鼻净或麻黄碱滴鼻,可造成药品性鼻炎。鼻内应用丁卡因、利多卡因等可损害鼻粘膜粘液纤毛输送功效。2.职业及环境原因长久或重复吸入粉尘(如水泥、石灰、煤尘、面粉等)或有害化学气体(如二氧化硫、甲醛等),生活或生产环境中温度和湿度急剧改变(如炼钢、烘熔、冷冻作业〉均可造成本病。鼻腔炎症性疾病第12页3.全身原因(1)全身性慢性疾病:贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和植物神经功效紊乱以及慢性便秘等,可引发鼻粘膜血管长久淤血或反射性充血。(2)营养不良:维生素A、C缺乏。(3)内分泌疾病或失调:甲状腺功效减退可引发鼻粘膜水肿。妊娠后期和青春期,鼻粘膜常有生理性充血、肿胀。4.其它原因烟酒癖好,长久过分疲劳,免疫功效障碍,变应性鼻炎。鼻腔炎症性疾病第13页

【临床类型】慢性鼻炎在临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。二者病因学基本相同,在病理学上无明确界限,且常有过渡型存在。后者多由前者发展、转化而来。但临床表现不一样,治疗亦有区分。

鼻腔炎症性疾病第14页慢性单纯性鼻炎【症状】1.鼻塞特点是:①间隙性:白天、夏季、劳动或运动时减轻,夜间、休息、严寒时加重。②交替性:变换侧卧方位时,两侧鼻腔阻塞随之交替。居下位鼻腔阻塞,居上位者则通气。2.多涕普通为粘液涕,继发感染时有脓涕。普通无闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣和耳闭塞感,少数病人可能有头痛、头昏、咽干、咽痛。【检验】1.鼻粘膜充血,下鼻甲肿胀,表面光滑,柔软,富于弹性,探针轻压凹陷,探针移开后马上复原。2.对血管收缩剂（1%麻黄素）收缩敏感。3.鼻腔底、下鼻道或总鼻道有较粘稠或粘脓性鼻涕。鼻腔炎症性疾病第15页

【治疗】根除病因,恢复鼻腔通气功效。1.病因治疗：(1)主动治疗全身性疾病：贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病、鼻窦炎。(2)主动治疗邻近感染病灶（慢性扁桃体炎,腺样体肥大等）和鼻中隔偏曲等。(3)改进生活和工作环境,锻炼身体,提升机体抵抗力。

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2.局部治疗(1)鼻内用血管收缩剂:通惯用0.5%~1%麻黄素或鼻通宁。滴鼻净可引发药品性鼻炎,加重鼻塞,不宜长久滴用。(2)封闭疗法:0.25%~0.5%普鲁卡因或强松龙作下鼻甲前端粘膜下注射,每次1~1.5ml时,隔日1次,5次为一疗程。(3)中成药：鼻康片、禾邦鼻炎胶囊、鼻舒片等。（4）微波治疗。鼻腔炎症性疾病第17页慢性肥厚性鼻炎

【症状】（1）单侧或双侧连续性鼻塞,无交替性。（2）鼻涕不多,粘性或粘脓性,不易擤出。（3）普通有闭塞性鼻音。（4）耳鸣和耳闭塞感。（5）头痛、头昏、（6）咽干、咽痛。（7）少数病人可能有嗅觉减退。

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【检验】

1.下鼻甲粘膜肥厚,鼻甲骨肥大。粘膜表面不平,呈结节状或桑椹样,下鼻甲前端游离缘和后端尤为显著。2.探针轻压无凹陷(有实质感),或虽有凹陷,但不马上复原。3.对血管收缩剂不敏感。4.鼻腔底、下鼻道有粘性或粘脓性鼻涕。鼻腔炎症性疾病第19页【治疗】

1.保守治疗(1)用血管收缩剂后下鼻甲尚能缩小者,可用与慢性单纯性鼻炎相同方法治疗（2）对血管收缩剂不敏感,可用下鼻甲硬化剂注射、激光、冷冻或微波、射频等治疗。

2.下鼻甲部分切除术适应症：（1）粘膜严重肥厚、对血管收缩剂无显著反应；（2）有下鼻甲骨肥大者。原则：（1）切除主要是下鼻甲下缘及后端肥厚粘膜。（2）不应超出下鼻甲1/3,如切除过多,可引发继发性萎缩性鼻炎。（3）下鼻甲骨肥大者,宜作下鼻甲粘骨膜下切除术鼻腔炎症性疾病第20页鼻塞间隙性,交替性.连续性鼻涕略多,粘液性多,粘液或粘服性,不易擤出嗅觉减退不显著可有闭塞性鼻音无有头痛,头昏可有常有咽干,咽痛可有常有耳鸣,耳闭可有常有下鼻甲形态鼻粘膜肿胀,暗红色,粘膜肥厚,暗红色,表面不平表面光滑呈结节状或桑椹样,鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软,有弹性硬实,无弹性,对麻黄碱反应有显著反应小反应或无反应治疗非手术以手术为主慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎判别关键点症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻腔炎症性疾病第21页

萎缩性鼻炎(atrophicrhinitis)

是一个以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征慢性炎症。发展迟缓,病程长。女性多见,体质瘦弱者较健壮者多见。本病特征为鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成,严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。粘膜萎缩性改变可向下发展延伸到鼻咽、口咽、喉咽等粘膜。故亦有观点认为本病是全身性疾病鼻部表现。本病在发达国家日益少见,发展中国家发病率依然较高。在我国,本病亦渐少见,但在贫困山区和边远地域仍相对较多,故推测本病可能与营养不良、不良卫生和生活习惯相关鼻腔炎症性疾病第22页

【病因】分原发性和继发性两种。前者病因当前仍不十分清楚,后者病因则明确。

1.原发性传统观点认为本病是一些全身性慢性疾病鼻部表现,如内分泌紊乱、自主神经功效失调、维生素缺乏(如A、B、D、E)、遗传原因、血中胆固醇含量偏低等。细菌如臭鼻杆菌、类白喉杆菌等虽不是致病菌,但确是引发继发感染病原菌。近年研究发觉本病与微量元素缺乏或不平衡相关,免疫学研究则发觉本病患者大多有免疫功效紊乱,组织化学研究发觉鼻粘膜乳酸脱氢酶含量降低,故有学者提出本病可能是一个本身免疫性疾病。总之,原发性者病因当前还未清楚。

2.继发性当前已明确本病可继发于以下疾病和情况:①慢性鼻炎、慢性鼻窦炎脓性分泌物长久刺激鼻粘膜;②高浓度有害粉尘、气体连续刺激鼻粘膜;③屡次或不适当鼻腔手术致鼻粘膜广泛损伤(以下鼻甲过分切除);④鼻特殊传染病如结核、梅毒和麻风损害鼻粘膜。鼻腔炎症性疾病第23页

【病理】早期粘膜仅呈慢性炎症改变,继而发展为进行性萎缩。表现为:上皮变性、进行性萎缩,粘膜和骨质血管逐步发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎,血管壁结缔组织增生肥厚,血管腔缩小或闭塞。血供不良有深入造成粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化,甚者蝶腭神经节亦发生纤维变性。

【检验】

1.外鼻鼻梁宽平如鞍状。因多自幼发病,影响外鼻发育。2.鼻腔检验鼻粘膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小(尤以下鼻甲为甚)、鼻腔内大量脓痂充塞,黄色或黄绿色并有恶臭。若病变发展至鼻咽、口咽和喉咽部,亦可见一样表现。鼻腔炎症性疾病第24页

【症状】

1.鼻塞为鼻腔内脓痂阻塞所致。或因鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝,此时鼻腔虽通气,但病人却是感"鼻塞"。