过敏性鼻炎的治疗进展

过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展第1页是各种过敏性疾病中，发病率最高20%（inwesterncountries)（10~50%)亚洲11国家1，10~30%成人，2，10~40%小儿3，成年女性多见，小儿男孩多见4，间歇性鼻炎20%,连续性鼻炎80%5，轻度：25~30%,中、重度：60~70%过敏性鼻炎流行病学过敏性鼻炎的治疗进展第2页生活质量工作和学习效率医疗费用30%-40%鼻炎患者有哮喘60%-70%哮喘患者有鼻炎鼻炎患者得哮喘可能性增加3倍1岁内患鼻炎小儿患哮喘可能性是1岁后患鼻炎2倍过敏性鼻炎影响过敏性鼻炎的治疗进展第3页与WHO合作37位作者，55个组织HongkongcollegeofENT.JapanRhinologySociety5KoreanRhinologySocietyMalaysionsocityofoto-HasPhilippineENTSocietySingaporeENTSocietyThaiRhinologySociety2776篇参考文件187页ARIA(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma)JallergyandClinicalImmunology,108,s147-s334过敏性鼻炎的治疗进展第4页鼻炎分类感染性鼻炎 细菌性 Bacterial 病毒性 Viral 其它感染原因 Otherinfectiousagents过敏性鼻炎 间歇性 Intermittent 连续性 Persistent职业性（过敏性及非过敏性）

间歇性 Intermittent 连续性 Persistent药品性 阿司匹林 Aspirin 其它药品 Othermedications激素性 孕妇 Pregnancy其它原因(常年性非过敏性鼻炎)

非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症

NAREs 刺激性 Irritants 食物性 Food 情绪性 Emotional 萎缩性 Atrophic 胃食管反流 GER特发性过敏性鼻炎的治疗进展第5页ARIA目标更新医生对过敏性鼻炎相关知识强调过敏性鼻炎对哮喘影响提供一些诊疗方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗阶梯式治疗方案过敏性鼻炎的治疗进展第6页ARIA推荐关键点将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：发病率高对生活质量影响影响学习和工作效率经济负担与哮喘关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘危险原因之一过敏性鼻炎的治疗进展第7页过敏性鼻炎能够分为新类型：间歇性连续性过敏性鼻炎可依据严重度分为：轻度中重度依据过敏性鼻炎类别及严重程度分阶梯治疗ARIA推荐关键点过敏性鼻炎的治疗进展第8页过敏性鼻炎治疗包含：防止接触过敏原药品治疗免疫治疗改进环境和社会原因以利于病人恢复正常生活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评定、胸部检验及气道阻力评价有哮喘病人应该进行过敏性鼻炎评价上下呼吸道过敏性疾病应进行整体治疗ARIA推荐关键点过敏性鼻炎的治疗进展第9页过敏性鼻炎分类标准间歇性症状发生天数※<4天/周※或病程<4周连续性症状发生天数※>4天/周※和病程>4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼症状中-重度以下一项或多项不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼症状过敏性鼻炎的治疗进展第10页过敏性鼻炎发病机制*变应原特异性素质个体特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞贮备介质新合成介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞*医学免疫学过敏性鼻炎的治疗进展第11页过敏性鼻炎伴发病哮喘鼻窦炎结膜炎鼻息肉中耳炎过敏性鼻炎的治疗进展第12页防止接触过敏源药品治疗免疫治疗手术治疗过敏性鼻炎治疗过敏性鼻炎的治疗进展第13页过敏性鼻炎阶梯式治疗方案轻度间歇性中-重度间歇性轻度连续性中-重度连续性鼻内糖皮质激素鼻内色酮口服、局部抗组胺药（新一代）鼻内减充血制剂（<10天）或口服减充血制剂防止接触过敏原或刺激物免疫治疗过敏性鼻炎的治疗进展第14页室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原过敏性鼻炎治疗(防止接触过敏原)过敏性鼻炎的治疗进展第15页抗组胺药品糖皮质激素类药减充血剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药品白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素抗IgE抗体过敏性鼻炎治疗(药品治疗)过敏性鼻炎的治疗进展第16页抗过敏性鼻炎药品作用机制变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞贮备介质新合成介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞嗜酸/碱性粒细胞X色酮稳定肥大细胞膜，预防其脱粒抗白三烯药品拮抗白三烯受体减充血剂收缩局部血管，改进鼻通气功效XXH1阻断剂阻断外周组胺H1受体X过敏性鼻炎的治疗进展第17页抗组胺药品-阻断H1受体第一代第二代（非脂溶性）

氯雷他定西替利嗪依巴斯汀特非那丁阿斯咪唑第三代地氯他定左旋西替利嗪菲索非那丁过敏性鼻炎治疗(抗组胺药品)过敏性鼻炎的治疗进展第18页菲索非那丁31人，120mg*28天症状显著改进，包含鼻塞不良反应与抚慰剂相近(Ciprandi,A,Allergy,56,1068)过敏性鼻炎治疗(抗组胺药品)过敏性鼻炎的治疗进展第19页地氯他啶346人，5mg,4天鼻塞显著改进不良事件与抚慰剂相近(Nayokf.Allergy,56,1077)

过敏性鼻炎治疗(抗组胺药品)过敏性鼻炎的治疗进展第20页主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等收缩鼻通道血管，减轻鼻塞缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用易造成药品性鼻炎和反跳性鼻塞不能长久使用（不能超出7-10天）全身用药有一定副作用

过敏性鼻炎治疗(减充血剂)过敏性鼻炎的治疗进展第21页肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）抑制肥大细胞释放介质对鼻痒，喷嚏和流涕治疗效果优于鼻塞症状仅适合用于轻症患者短效，一天最少三至四次，患者依从性差临床主要用于儿童预防

过敏性鼻炎治疗(肥大细胞稳定剂)过敏性鼻炎的治疗进展第22页生理作用支气管收缩鼻粘膜炎症用于哮喘治疗3~5年刚用于过敏性鼻炎

过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第23页

1302例，季节过敏性鼻炎，单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶LTRAs更加好地改进晚上症状评分氯雷他啶更加好地改进白天症状评分LTRAs更加好地改进外周血嗜红细胞数（phillipG.Clinicexpallergy.,32,1020)

过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第24页

37例，SAR，2周一组：Montelukast10mg+loratadine10mg二组：fexofenadine120mg二组症状改进相近未用一个抗组胺药？（WilsonA.Clinicexpallergy）过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第25页

907例，SAR，2周一组：Montelukast10mg二组：Laratadine

10mg三组：Montelukast10mg+Laratadine

10mg四组：抚慰剂前三组优于抚慰剂联适用药对症状积分和生活质量改进更加好(NayakA,AnnAllergyAsthmaimmuuol,88,592）过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第26页与激素类药品比较LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近(WilsonAan,Rhinology.39.142)(WilsonA,AnnAllergyAsthmaImmunol.87.344.)过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第27页

62人，SAR，1个月一组：氟替卡松，200μg/day二组：Montelukast+Loratadine.三组：Montelukast四组：抚慰剂一组和二组优于三组、四组（白天症状）一组优于二、三、四组（晚上症状）一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）

(WilsonAan,AunAllergyAsthmaImmunol.87.344.)过敏性鼻炎治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs)过敏性鼻炎的治疗进展第28页

Phosphodiesteraseinhibitors可阻断各种免疫性细胞cAMP降解降低各种物质产生

组织胺

白三烯

各种细胞因子Roflumilast25人，SAR,0.5mg/天/9天显著改进鼻痒、鼻涕、鼻通气过敏性鼻炎治疗(磷酸二脂酶拮抗剂)过敏性鼻炎的治疗进展第29页

Heparin在肥大细胞中浓度很高已经有体内、外试验证实Heparin抗炎、抗过敏作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用鼻内吸入肝素可改进国民性鼻炎症状，详细作用机制不清过敏性鼻炎治疗(

Heparin肝素)过敏性鼻炎的治疗进展第30页

Anti-ImmunglobulinEAb

阻断IgE可阻断症状出现Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改进症状及减用用药。优点1、对各种过敏原过敏者有效2、给药次数少（KuchrJ.JallergyclinImnnnol;109,274）过敏性鼻炎治疗(抗IgE抗体)过敏性鼻炎的治疗进展第31页促进Th2—Th1转化防止单一过敏原过敏向各种过敏原过敏转化防止过敏性鼻炎---哮喘可降低过敏性鼻炎症状积分和用药量可改变过敏性鼻炎进程WHOInternationelAssociationofAllergologyandClinicalImmunologyWorldAllergyOrganization免疫治疗过敏性鼻炎的治疗进展第32页免疫治疗问题给药路径舌下路径(approvedinAustralia)经口路径局部鼻腔路径试剂标准化---重组过敏原给药时间RushimmunotheranyorClusterimmunotherany免疫治疗过敏性鼻炎的治疗进展第33页过敏性鼻炎治疗(糖皮质激素)治疗鼻炎药品最常见方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最正确肌肉注射糖皮质激素-----不推荐使用鼻内注射糖皮质激素-----不推荐使用过敏性鼻炎的治疗进展第34页过敏性鼻炎治疗(糖皮质激素作用机制)抑制免疫反应各个阶段：抑制速发反应和迟发相反应；降低鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；减轻炎症性鼻粘膜水肿和血管扩张；降低腺体对胆碱能受体敏感性。过敏性鼻炎的治疗进展第35页药品治疗对鼻炎症状效果摘自vanCauwendergeP,etal.Consensusstatementonthetreatmentofallergicrhinitis.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,,55(2):p116-34过敏性鼻炎的治疗进展第36页过敏性鼻炎治疗(糖皮质激素作用机制)鼻内皮质类固醇激素疗效显著优于口服抗组胺药：鼻塞喷嚏流涕鼻痒鼻部症状过敏性鼻炎的治疗进展第37页过敏性鼻炎治疗(糖皮质激素)常见种类：丙酸倍氯米松伯克纳布地缩松雷诺考特氟替卡松辅舒良，糠酸莫米松内舒拿过敏性鼻炎的治疗进展第38页鼻内激素类药品选择依据疗效副作用相对费用过敏性鼻炎的治疗进展第39页鼻内激素类药品选择依据--疗效Meta-analysis：16项随机、对照研究

鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量全身用药无资料表明哪种药品更加好过敏性鼻炎的治疗进展第40页鼻内激素类药品选择依据--疗效比较倍氯米松与氟替卡松

PAR,SAR,用药两周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检验补救用药(HowlandW.JAllergolClinImmunol1993.91.46-51)过敏性鼻炎的治疗进展第41页鼻内激素类药品选择依据--疗效比较倍氯米松与莫米松

SAR,用药八周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检验补救用药(GraftD.JAllergolClinImmunol1996.98.24-28)过敏性鼻炎的治疗进展第42页鼻内激素类药品选择依据—副作用对肾上腺素轴抑制

1，各种药品都引发Cortisol分泌降低，2，只有氟替卡松有意义（p<0.05）(OnrustS.Drug1998.56.725-745)过敏性鼻炎的治疗进展第43页鼻内激素类药品选择依据—副作用生长抑制各种药品均无生长抑制FDA推荐使用最小有效剂量

(SkonerDP.Pediatrics.105.23-27)过敏性鼻炎的治疗进展第44页鼻内激素类药品选择依据—副作用鼻出血发生率相近药品抚慰剂

17%-23%10%-15%鼻出血原因粘膜干燥粘膜变薄机械刺激中隔穿孔极少见

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