椎管内麻醉常见并发症的预防及处理

椎管内麻醉常见并发症预防及处理

陈晶

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第1页椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内不一样腔隙从而使脊神经所支配对应区域产生麻醉作用，包含蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包含骶管阻滞。椎管内麻醉并发症定义指椎管内注射麻醉药品及相关药品所引发生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来不良影响。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第2页椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第3页椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第4页椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第5页椎管内麻醉阻滞失败原因麻醉选择欠妥脊柱畸形间隙狭窄韧带钙化过分肥胖过去已屡次穿刺对手术部位范围预计不准不能完全消除牵拉反射手术对肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有药品过敏高敏反应者操作不妥体位、定位、操作失误，损伤血管、神经、穿破硬膜，置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞，硬膜外腔内注入过多气体、液体，管理不佳局麻药选择、使用不妥给药方式不妥辅助用药不妥椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第6页腰-硬联合阻滞特点神经阻滞充分，作用时间不受限制局麻药用量小，中毒反应发生率低头痛发生率低，可行硬膜外镇痛“不接触”技术可防止无菌性蛛网膜炎等并发症椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第7页椎管内麻醉并发症12药品毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第8页心血管系统并发症

呼吸系统并发症全脊髓麻醉

恶心呕吐

尿潴留

3216异常广泛脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第9页局麻药全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）

321肾上腺素不良反应

42药品毒性相关并发症椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第10页出血

感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其它：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483穿刺与置管相关并发症椎管内血肿椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第11页椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压麻醉后低血压定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。国内外大量临床实践证实，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可降低麻醉后低血压发生率，所以椎管内麻醉时必须补充分够液体应视为常规。对于高血压、冠心病病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，假如病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽可能防止使用麻黄素与多巴胺。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第12页2、局麻药全身毒性反应原因：一次用量相对或绝对过大、药品作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发原因。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊慌不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理：①马上停顿用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，预防发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第13页预防：不要超出局麻药一次限量局麻药阻滞方法限量普鲁卡因局部阻滞1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg

神经阻滞400mg

局部浸润400mg布比卡因神经阻滞150mg左旋布比卡因神经阻滞150mg罗哌卡因神经阻滞250mg注药前回吸防止重复穿刺椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第14页3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技术原因仍是穿破硬膜主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔结构异常也是穿破硬膜常见原因,尤其对于脊柱畸形和椎管内粘连病人更易发生，Ⅲ、高位硬膜穿破几率也较低位要高。硬膜穿破后果主要是脑脊液外漏所引发，国际头痛协会对PDPHA定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛普通发生于前额部和枕部。头痛发生时间普通在2天内，也有约25%病例在3天后出现。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第15页Vandam和Dripps对8460例接收腰麻病人头痛连续时间进行随访，有72%病人头痛在7天内缓解。PDPHA其它伴随症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视觉障碍发生率为14%，原因是眼球运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引发眼肌功效障碍。听力损害主要是低频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导至内耳使内耳淋巴液失平衡引发。治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第16页等候自行缓解许多硬膜穿破后头痛，尤其是轻度到中度病例，未经处理会自行缓解药品治疗药品治疗有一定作用，尤其对中度到重度等候自行缓解病例惯用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需重复给药口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；

硬膜外腔充填法最有效方法，适适用于严重症状不缓解病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml普通于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不提议预防性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停顿注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险发烧患者，当前尚无证据证实禁用于艾滋病患者硬膜穿破后头痛治疗椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第17页4、神经损伤主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药品毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血相关。主要表现为单侧肢体感觉和运动障碍，出现症状包含：单侧下肢麻木，单侧小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常脊神经后根损伤症状为多。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第18页马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征临床综合征，其表现为：不一样程度大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功效减弱。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第19页（1）局麻药鞘内直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作原因损伤。马尾综合征病因

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第20页马尾综合征危险原因

主要原因影响原因备注蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度给药剂量最主要原因局麻药浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布原因如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更靠近尾端间隙、注药速度迟缓（采取小孔导管）等,将造成局麻药分布受限而增加其在尾端积聚，加重对神经毒性作用。局麻药种类局麻药直接神经毒性血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药品中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引发神经损伤。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第21页 因为局麻药神经毒性当前尚无有效治疗方法，预防显得尤为主要：（1）连续脊麻导管置入蛛网膜下腔深度不宜超出4cm,以免置管向尾过深；（2）采取能够满足手术要求最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量要求；（3）脊麻中应该选取最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖终浓度（1.25％至8％）不得超出8％；马尾综合征预防

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第22页 一旦发生当前尚无有效治疗方法，能够下办法辅助治疗：（1）早期可采取大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药品；（2）后期可采取高压氧治疗、理疗、针灸、功效锻炼等伎俩；（3）局麻药神经毒性引发马尾综合征患者，肠道尤其是膀胱功效失常较为显著，需要支持疗法以防止继发感染等其它并发症。马尾综合征治疗椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第23页短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝 体格检验和影像学检验无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS临床表现

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第24页 当前病因尚不清楚，可能病因或危险原因以下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位（3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药浓聚等原因。TNS病因和危险原因

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第25页尽可能采取最低有效浓度和剂量局麻药液TNS预防

（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS治疗；（2）最有效治疗药品为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包含热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药品。TNS治疗

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第26页治疗：神经系统损伤后治疗当前主要是对症处理。卡马西平对于缓解神经性疼痛含有一定效果，早期高压氧治疗有利于神经系统恢复，但疗效并不十分必定。一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位定位及定性和尽早采取对应治办法含有主动意义。椎管内血肿，应尽早采取外科伎俩进行处理，不然可能造成神经系统永久性损伤。肌电图及感觉诱发电位对于诊疗神经系统损伤程度及详细部位含有主要参考价值。局麻药最低有效浓度及最小有效剂量经过主动治疗后,大多数患者预后普通很好,表现为暂时性神经症状(TNS),症状多出现在术后24h,也有病例症状出现较晚,在术后3～5天才出现,普通连续2~3天,在一周左右好转,其中1周内恢复者占62%.Faccenda报道暂时性神经损伤发生率为0.01~0.8%,永久性神经损伤发生率为0.02~0.07%,硬膜外麻醉后神经损伤显著轻于脊髓麻醉.椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第27页5、椎管内麻醉引发寒战

麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度靠近0.5℃时，则开始发生寒战只有非阻滞区骨骼肌产生收缩。原因:环境温度过低，且消毒面积过大，术中输注大量冷液体或温度较低库存血，以及用大量冷盐水重复冲洗腹腔等预防及处理:手术间室温应保持在25℃左右，湿度应保持在40%～60%之间，输入预热液体，术前及术中用药。吸氧。加以区分过敏。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第28页美国局麻学会年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：血小板低于5万/mm3病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；椎管内置管同时应用低分子肝素病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。椎管内导管拔除最少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后最少1小时后方可应用肝素；应用华法令病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。凝血功效检验指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，假如怀疑有硬膜外血肿可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检验，一旦证实有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，预防发生严重不良预后。椎管内麻醉常见并发症的预防及处理第29页椎管内麻醉意外风