工伤职工旧伤复发治疗申请表

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焦作市工伤职工旧伤复发治疗申请表（4-2）,,,,,

单位名称,,单位编号,,工伤认定书号,

姓名,,性别,,年龄,

身份证号码,,联系方式,,上次治疗时间,

工伤时间,,伤残部位,,伤残等级,

诊断治疗及处理意见,,,,,

,(单位盖章),,,,

,医师:年月日,,,,

工伤职工本人申请,本人签名：,,,,

用人单位意见,1、为我单位工伤职工，现仍在我单位正常参保，且我单位足额缴纳工伤保险费；,,,,

,2、我单位同意该工伤职工提出的（门诊、住院）医疗请求。(单位盖章),,,,

,,,,经办人:,年月日

工伤经办机构意见,工伤职工参保时间,,参保及缴费情况,,查询人：

,(单位盖章),,,,

,,,,经办人:,年月日

备注,1、门诊治疗后准备门诊病历复印件、发票原件、检查报告单，药品单价划价处方（使用医保卡付费的发票不予报销）；,,,,

,2、申请住院治疗需单位加盖行政章，医院盖章需为诊断证明专用章；.,,,,

,3、工伤职工住院需24小时在院，如检查一次不在院，当天费用不予支付；如两次检查不在院，当期住院费用不予支付。4、一次性结算上月费用，提供总明细表，每月14号之前审批，15号到20号续批或新批在送达病历的次月10号前结算。5、对定点程序直接结算以通知为准。,,,,

,联系电话：8826868,,,,

,,,,,,

,,,

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