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社会散居孤儿基本生活费申报审批表孤儿情况姓名性别男□女□籍贯（此处粘贴孤儿本人照片）民族出生日期年月日户籍所在地 现家庭住址身份证号户籍状况农业□非农业□是否受艾滋病影响是□否□生活状况学龄前□在校□儿童福利证编号父亲姓名母亲姓名失去父亲原因病故□失踪□宣告死亡□其他□失去母亲原因病故□失踪□宣告死亡□其他□监护人为个人的姓名性别男□女□出生日期年月身份证号户籍所在地现家庭住址与孤儿关系工作单位监护人为单位的单位名称单位地址单位负责人姓名联系电话单位联系人姓名联系电话申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：（监护人为单位的，此处单位负责人签名：）年月日村（居）民委员会审核意见村（居）民委员会盖章、负责人签字：年月日乡镇（街道）审核意见乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：年月日县级民政部门处理意见 民政局盖章、负责人签字：年月日备注………………

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