心脏骤停后综合征的应对策略

心脏骤停及心肺复苏心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征的应对策略第1页2023/4/252

Elijah将自己压在小孩身上三次后使孩子清醒过来

公元175年出现风箱通气，指出风箱通气可引发肺扩张。复苏=通气（圣经时代）心脏骤停后综合征的应对策略第2页2023/4/253马背复苏受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者胸部得到周期性按压

酒桶复苏酒桶滚动时，淹溺受难者胸部被动受压和舒张而引发通气，同时也巧合地产生胸部按压心脏骤停后综合征的应对策略第3页2023/4/254

电除颤时代（1960s之前）1899年，Prevost和Battelli发觉低电压交流电可诱发室颤，而高电压交流电能终止室颤1940年，Wiggers用动物试验证实交流电能除颤有效1947年，ClaudeBeck成功在病人身上进行了除颤1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全心脏骤停后综合征的应对策略第4页2023/4/255当代心肺复苏（1960s以后）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏假说：“胸外按压不但能够产生血压而且有利于血流和自主循环恢复”1960年他们明确宣告心肺复苏办法包含通气、胸外按压和电除颤心脏骤停后综合征的应对策略第5页2023/4/256心肺复苏会议里程碑1966年-国际复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制订CPR&ECC标准-ILCOR主办第一次大型会议，制订CPR&ECC国际指南-心肺复苏和心血管抢救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管抢救指南年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等教授就当前对心脏骤停后综合征已经有研究结果和治疗达成共识并发表联合申明年1月-2月-ILCOR和AHA召开心肺复苏指南暨心血管抢救（ECC）国际科学共识推荐会，着手制订

年国际心肺复苏指南,预定于年10月正式出台心脏骤停后综合征的应对策略第6页

美国心脏协会

年《心肺复苏指南》制订进程

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尽早开始

—生存第一步骤是指将接收过培训人员和适当装备快速地带到受难者身边如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无效呼吸），应开始CPR包含循环衰竭识别、决定呼叫、呼叫和派送公众良好教育和有效急诊通讯系统能够强化这一步骤心脏骤停后综合征的应对策略第8页2023/4/259

尽早心肺复苏

—主要第二步骤旁观者心肺复苏

（bystanderCPR）能够使室颤患者心脏有效挽救时间延长10－12分钟在基本救助人员（包含警察、保安人员、消防队员等）抵达之前，基础心肺复苏足以维持生命基础生命支持是通向除颤桥梁心脏骤停后综合征的应对策略第9页2023/4/2510

尽早除颤

—最关键第三步骤自动体外除颤器出现使得非专业人员能安全地除颤基本救助人员（包含警察、保安人员、消防队员等）要比EMS一线人员提前数分钟抵达现场为了缩短开始除颤时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤心脏骤停后综合征的应对策略第10页2023/4/2511尽早高级生命支持

—最终一个步骤训练有素和装备齐全工作小组在救护车或其他交通工具上进行尽早干预治疗工作小组组员包含：医生、护士、其它卫生人员以及接收过培训院前抢救人员呼吁临床医师和小区抢救医护人员加强对心脏骤停后早期关注，提议制订科学、严谨早期临床干预办法及预后判定标准。心脏骤停后综合征的应对策略第11页2023/4/2512TIMEISLIFE!心脏骤停后综合征的应对策略第12页DCBA开放气道--Airway1、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适合用于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞无意识病人2、胸部推击、背部捶击、腹部推击对有意识成人和1岁以上儿童缓解FBAO是有效13心脏骤停后综合征的应对策略第13页DCBA人工呼吸--Breathing

1、口对鼻，口，气道造瘘通气，

2、设置潮气量和通气频率；14心脏骤停后综合征的应对策略第14页DCBA胸部按压--Compression15手位置

在胸骨下1/3按压比在胸骨中部按压能产生更高血压，利侧手与胸骨接触可提升按压效果按压频率

增加胸部按压频率可提升生存率，推荐降低胸部按压中止发生，达100次/分或120次/分，最少不能低于70次/分。按压时胸壁回弹

两项临床试验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使ROSC、存活入住急诊科和ICU患者增加心脏骤停后综合征的应对策略第15页2023/4/2516心肺复苏指南暨教授共识推荐：按压深度：欧洲复苏学会（ERC）/AHA推荐，对成人心脏骤停患者按压深度应为4~5cm，临床研究表明，按压深度达4cm即可提升除颤成功率及恢复自主循环（ROSC）动物研究显示，当按压深度从4cm增加至5cm时，冠脉灌注压（CPP）可从7mmHg升至14mmHg，但却不改进心肌血供。推荐对成人和儿童按压深度不一样，成人为5cm，儿童为4cm。心脏骤停后综合征的应对策略第16页

AMSA技术用于除颤治疗

有望能在

年心肺复苏指南中得以推荐

Weil心脏医学研究院近年对于VF波形分析研究取得突破性进展组合心电波形幅度与频率数值幅度谱面积(AMSA)技术,依据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤整合AMSA技术新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段AMSA分析表明当前VF波形已到达除颤阈值,将提醒医务人员给予除颤不然,不考虑除颤,继续给予CPR

心脏骤停后综合征的应对策略第17页DCBA电除颤--Defibrillation18CPR指南推荐使用150~200J除颤指南则推荐使用低能双向波除颤，即先使用低能量120J，再依次递增为150J、170J，最终达最高能量。与单向波除颤相比，双向波除颤能够改进短期预后，但不改进存活率；与屡次除颤相比，单次除颤较佳，并推荐低能量除颤。除颤时间与抢救成功率

时间（分）成功率（%）-----------------------院前抢救人员12.4消防队员9.6警察<6.58赌场人员<37.4------------------------心脏骤停后综合征的应对策略第18页2023/4/2519一线复苏药品肾上腺素阿托品血管加压素胺碘酮

二线复苏药品利多卡因镁制剂碳酸氢钠二线复苏药品指CPR已获初步结果时或ALS阶段所应用药品。

心脏骤停后综合征的应对策略第19页2023/4/2520

心脏骤停后综合征死亡率

—年国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等教授就当前对心脏骤停后综合征已经有研究结果和治疗达成共识并发表联合申明认为与多方原因相关

1.人选人群组成、种族差异显著；2.用于统计死亡率分子和分母标准不相同，比如有些研究将自主循环恢复时间定义为连续>30秒，有些定义为>20分钟，直接影响死亡率计算；3.复苏地点可能会对患者自主循环恢复产生影响，越早接收专业复苏治疗，自主循环恢复可能性越大；4.缺血后代谢产物对脑等多脏器功效可产生影响，也会对长久预后和生存率产生影响。5.院内死亡率还受到复苏和放弃治疗时间影响；不论怎样，过去50年内心脏骤停恢复自主循环后患者院内死亡率无显著下降。心脏骤停后综合征的应对策略第20页

In-hospitalmortalityin13,263survivorsofout-of-hospitalcardiacarrestinCanada.AmHeartJ.Apr;159(4):577-583.e1加拿大一项研究心脏骤停后综合征的应对策略第21页

复苏后综合症

不论是在院外现场还是院内，心脏骤停后治疗必须争分夺秒、有条不紊。最好配置一支训练有素专业抢救队伍，能最大程度利用周围全部资源，并能对不一样严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重于尽早逆转复苏后综合症病理生理学表现:缺血及恢复自主循环后再灌注损伤是造成多脏器功效障碍是主要原因，主要病理生理改变包含心脏骤停后脑损伤、心肌功效异常、系统性缺血／再灌注反应及并发疾病等。

心脏骤停后综合征的应对策略第22页心脏骤停后综合征的应对策略第23页心脏骤停后综合征的应对策略第24页心脏骤停后综合征的应对策略第25页心脏骤停后综合征的应对策略第26页心脏骤停后综合征的应对策略第27页复苏后综合症治疗（Treatment）详细办法监测改进血流动力学氧疗通气循环支持急性冠脉综合征亚低温治疗镇静剂预防癫痫发作感染肾功效衰竭控制血糖心脏骤停后综合征的应对策略第28页一、监测心脏骤停后综合征的应对策略第29页监测重点

呼吸

呼吸机参数血氧饱和度动脉血气中枢神经

BIS循环PICCO心脏骤停后综合征的应对策略第30页呼吸功效监测指标

通气功效监测

（潮气量、每分通气量）呼吸动力监测（气道阻力、顺应性）

换气功效监测(P（A-a)O2）

动脉血气监测

心脏骤停后综合征的应对策略第31页

循环监测---脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）参数正常值单位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%心脏骤停后综合征的应对策略第32页PiCCO技术临床应用——诊疗治疗树全心舒张末容积或胸腔内血容积血管外肺水每搏量变异心脏骤停后综合征的应对策略第33页中枢神经系统监测--脑电双频指数监测（BIS）BIS是脑电双频谱，一个数字量化脑电，其值从0～100.能准确反应大脑皮质功效情况及麻醉药效应，被公认为是评定意识状态、镇静深度最敏感、准确客观指标。心脏骤停后综合征的应对策略第34页二、氧疗和通气氧疗：应防止过分吸氧所致高氧血症，尤其在猝死后复苏早期。经过调整吸入氧浓度(FIO2)将血氧饱和度维持于94％~96％。通气：大量证据表明高通气能产生气道压力，引发颅内压力增加，造成脑血流降低，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症，潮气量至≥6mL/kg。心脏骤停后综合征的应对策略第35页心脏骤停后心肺复苏患者PaO2≥300mmHg死亡风险高AssociationBetweenArterialHyperoxiaFollowingResuscitationFromCardiacArrestandIn-HospitalMortalityJAMA.;303(21):2165-2171心脏骤停后综合征的应对策略第36页三、血流动力学优化和循环支持1.尽早改进血流动力学：

※平均动脉压应维持于65mmHg～100mmHg，※中心静脉压应维持五8mmHg～12mmHg。※混合静脉血氧饱和度>70％，※每小时尿量>1mL／Kg体重，※血乳酸水平不应高于正常水平

※血红蛋白浓度研究汇报提议是9~10g/dL心脏骤停后综合征的应对策略第37页2.循环支持

复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。◎心律失常---药品、起搏器或植入ICD治疗。◎低血压、低心输出量---补液

收缩性药品及血管升压药机械循环辅助装置心脏骤停后综合征的应对策略第38页3.体外膜肺氧合治疗（ECMO）冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏血液供给未改进，扩大心脏骤停患者“救治窗口”---

即在ECMO支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术；只是一个短期生命支持方法

主动脉球囊反搏（IABP）体外膜式氧合系统

（ECMO）心脏骤停后综合征的应对策略第39页4.急性冠脉综合征（ACS）治疗若患者出现ST-T抬高心肌梗死心电图表现应马上进行冠脉造影检验，必要时PCI治疗。心脏骤停后心肌梗死发生率很高，所以全部疑似ACS患者均应作造影检验若无法进行PCI，应严格按照ACS标准马上溶栓治疗。心脏骤停后综合征的应对策略第40页欧洲正在进行一项临床治疗研究主动治疗对发生心跳骤停患者,不论是否复苏成功,还是正在进行复苏

首先送人心导管室进行

PCI治疗研究结果表明血管再通治疗显著改进心跳骤停患者预后

证实主动主动治疗较传统消极治疗方法能显著改进患者预后。

心脏骤停后综合征的应对策略第41页四、抗感染治疗

因吸痰或者机械通气而造成肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最主要并发症，院外心脏骤停患者肺炎发生率会到达50%，与其它插管危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个48小时内发生肺炎危险性显著增加。心目中理想治疗方案：----及时起效，降低死亡率----缩短总疗程，降低花费----降低继发感染和细菌耐药出现心脏骤停后综合征的应对策略第42页2023/4/25>>

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１.呼吸机相关性肺炎(VAP)位居首位铜绿假单胞菌和不动杆菌--临床最常见两类非发酵菌心脏骤停后综合征的应对策略第43页２.心脏骤停后综合征感染规律早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌，真菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数心脏骤停后综合征的应对策略第44页可能病原体 推荐抗菌药品**AJRCCM；171：388４.感染经验性治疗抗生素选择MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQs卫生部48号令解读--特殊使用抗菌药品第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药品：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺类抗菌药品：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药品：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药品：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏利康唑，两性霉素B含脂制剂。心脏骤停后综合征的应对策略第45页五、控制血糖心脏骤停后高血糖血症很常见。需亲密监测血糖水平，并给予胰岛素治疗，研究发觉心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限

8mmol/L（144mg/dL）为宜研究发觉这么不但能降低复苏后院内死亡率，而且能有效改进中枢和周围神经功效。心脏骤停后综合征的应对策略第46页

１.能量补充标准急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg•day）只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持；任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。六、营养支持治疗2.支持路径与选择标准心脏骤停后综合征的应对策略第47页在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持防止过分喂养注意监测血糖和代谢状态，控制血糖EN时采取幽门下肠内营养，降低误吸MCT/LCT混合使用对重症病情有利肠外营养支持时应加用谷氨酰胺

3.营养支持标准心脏骤停后综合征的应对策略第48页

呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物百分比；

心衰：营养支持宜选择热卡密度较高营养配方，适当增加碳水化合物百分比，并严密监测心脏功效。肾衰：应额外补充丢失营养素；肝衰：营养支持时应增加支链氨基酸供给，并降低芳香族氨基酸百分比；非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选取中长链脂肪乳剂。

4.出现多脏器衰竭营养支持选择心脏骤停后综合征的应对策略第49页镇静剂：患者接收机械通气辅助呼吸及低温治疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程中颤动。若需连续使用神经肌肉阻滞剂，应注意监测心电图。七、镇静及神经肌肉阻滞心脏骤停后综合征的应对策略第50页八。连续性血液净化更加好地保持血流动力学及内环境稳定、到达液体平衡和器官保护，同时还有着去除炎症介质作用，所以是当前惯用治疗。心脏骤停后综合征的应对策略第51页九。亚低温治疗Therapeutichypothermiashouldbepartofastandardizedtreatmentstrategyforcomatosesurvivorsofcardiacarrest.Unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout-of-hospitalVFcardiacarrestshouldbecooledto32°Cto34°Cforatleast12to24hours.Mostexpertscurrentlyrecommendcoolingforatleast24hours.Shiveringshouldbetreatedbyensuringadequatesedationorneuromuscularblockadewithsedation.心脏骤停后综合征的应对策略第52页九．亚低温治疗

心脏骤停后血流动力学稳定患者，应保持体温轻度降低昏迷成人患者最好将体温维持于32℃-34℃最少12～24小时。教授现多推荐最少低温治疗24小