唐山市新农合基金支付及其监管改革进展,行政管理论文

唐山市新农合基金支付及其监管改革进展,行政管理论文【题目】【第一章】【第二章】【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展【第四章】【第五章】【结论/以下为参考文献】第3章唐山市新农合基金支付及其监管改革进展为明确表述新农合的大概情况，我们以唐山市某地为例，介绍和分析新农合的施行现在状况。3.1唐山市某区新农合现在状况为更好地分析新农合的施行现在状况，我们以唐山市某区为例进行了研究。唐山市某区全区总面积1334平方公里，农村人口达69.5万人，占75%.全区共23个乡镇，586个行政村，全区市级定点医疗机构17所，区级8所，乡级37所，村级566所。2006年开场推行新农合，到2020年，各级财政配套资金由每人每年补助20元提高到240元，个人缴费由每人每年10元提高到60元，2020年，人均筹资水平到达350元，在保障农民基本医疗方面走在了河北省前列。3.1.1参合率逐年上升从参合率看，2007年某区参合率为89.15%,2008年为89.63%,2018年为95.55%,2018年为96.40%,2018年为97.18%.参合率逐年上升，截止2020年，某区参合农民67.9万，参合率为97.70%.该区新农合已经基本实现了全覆盖。各年度参合情况见图1.3.1.2实际补偿比稳步提高调查发现，近年来某区新农合住院病人实际补偿比逐步提高。2007年新农合施行之初，补偿比只要28.56%,然后通过五年来的发展，截止2020年，补偿比达52.79%〔见图2〕，为2007年的1.85倍，切实减轻了农民的医疗费用负担。3.1.3基金使用情况2020年新农合共筹集20575.24万元，加上上年结转的6047.71万元，可使用的资金共26622.95万元。全区受理参合农民住院医疗费用补偿达55937人次，发生住院费用31961.86万元，补偿金额16875.83万元，住院实际补偿比为52.79%〔见表6〕；门诊补偿1363500人次，补偿金额1665.28万元。2020年，该区当年新农合基金支出占全部收入的93.52%.2020年该区对新农合补偿方案进行了调整，根据(唐山市某区2020年度新型农村合作医疗统筹补偿方案〕，将新农合基金分成6个部分，新农合的统筹资金主要流向住院统筹基金〔60%〕、门诊统筹基金〔14%〕、风险基金〔10%〕〔见图3〕。华而不实门诊统筹包括一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿，住院统筹包括一般住院补偿、正常产住院分娩定额补偿、重大疾病医疗救治以及意外伤害住院补偿。3.1.4次均住院费用情况次均住院费用是影响新农合基金收支平衡的重要因素。调查发现，近5年来，某区的次均住院费用总体上呈上升趋势。但是，区级医疗机构和乡级医疗机构的次均住院费用变化趋势存在较大的差异不同。区级医疗机构的次均住院费用始终保持着上升势态，从2007年的次均3216.91元上升至2020年的4981.46元，增长了55%.而乡级医疗机构的次均住院费用从2007年的1145.91元上升至2018年的1813.38元，随后下降至2020年的1621.71元〔见图4〕。总体看，乡级次均住院费用上升趋势比区级相比照较平缓。3.1.5异地诊疗问题随着农民健康意识的提高，交通的便利，到异地诊疗的病人太多，增长过快，极易造成基金发生骗取风险及透支风险。对异地发生的病例进行支付与监管，成为困扰新农合的一大难题。该区到市区、北京、天津等区外医疗机构就诊的病人太多，增长过快，造成基金可能发生骗取风险及透支风险。图示为区外住院报销费用占总报销费用的比例〔见图5〕。3.2唐山市新农合基金支付方式改革为了加强对新农合基金的支付管理和监管，唐山市积极探寻求索新农合基金的支付方式改革。在执行国家相关支付方式改革政策的同时，唐山市某区探寻求索性的推出了银行支付方式改革，由当下的供方支付转向需方支付，有效地遏制了医疗机构套取新农合基金的违规行为。3.2.1唐山市新农合的银行支付方式针对虚造病历，骗取新农合基金的情况，能够通过银行支付的方式来实现监管。某区实行银行卡〔账户〕支付形式，以家庭为单位制发了20多万份银行卡〔折〕，并与参合信息绑定，使参合患者在门诊或住院的补偿款由银行直接转账到其家庭共用账户，提高了补偿信息的真实性，躲避了医疗机构单方基金流失的途径，堵塞了基金流失漏洞。为方便群众，某区还与银行协商，在具备条件的村卫生室安装了助农取款设备，方便居民就近存取款。通过对调查的总结，我们以为银行支付有助于减少医疗机构骗取新农合基金的风险，是一种新型的支付方式。3.2.2加强支付方式改革的配套监管政策新农合支付方式改革的关键，是配套政策能否及时跟进和落实。唐山市在进行支付方式改革的同时，主动加强支付方式改革的配套措施制定，并与支付方式改革同步推进，使改革获得了显着成效，在国内产生显着影响。一是借助二代身份证，加强患者身份辨别。为了有效杜绝冒名住院骗取农合基金的现象，某区率先采用身份证读取验证系统来辨别参合患者的身份。在2020年度新农合人口数据维护和补偿身份辨别中初见成效，使全区参合居民档案快速、准确地整理并投入使用，确保了参合患者真实性。二是应用医院信息系统，加强及时监管。由于新农合定点医疗机构点多面广，受诸多，就诊人次频繁，尤其是还会发生异地就诊情况，这对新农合的监管人员来讲，难以真正实现对每一个人的现场监管。但是，假如缺少监管又会发生骗取农合基金的现象，为了有效监管，能够借助现有的医院信息系统进行及时监管。借助网络，能够及时跟进患者的住院流程、诊疗经过、发生的费用等，发现可疑问题，为现场监管提供根据，同时也极大地提高了监管工作的效率，弥补了管理资源缺乏的缺陷。3.3新农合基金支付监管3.3.1监管主体〔1〕行政监管主体新农合管理机构设立在卫生部门，并成立了专门的新农合管理中心。同时设立新农合管理委员会和新农合监督委员会,另外，区设新农合管理中心，乡镇设新农合管理站，区直定点医疗机构设管理科，各机构分工协作，以保证新农合的顺利施行〔见图6〕。【1】〔2〕财政监管主体区负责管理新农合筹集的基金，设立财政专用账户，包括利息只用于参合农民看病医疗费用报销，绝对专款专用，保障基金安全。〔3〕审计监管主体区审计局要定期或不定期的对新农合基金财务收支进行审计，发现问题及时处理。〔4〕社会各界各级经办机构要定期或不定期的向社会颁布基金收支和结余报告，自觉接受社会公众、舆论界、人名代表大会等个人、团体和组织的社会监督，同时开设举报，受理各种投诉，接受不同渠道的社会监督。3.3.2监管的对象及内容〔1〕经办机构监管内容包括对经办机构年度决算和有关会计账簿、凭证能否真实合法；经办人员业务水平考核；检查能否存在经办人员违规操作，不按程序办事、擅自滥批乱报新农合补偿资金现象；经办机构能否按国家和当地政策规定的诊疗项目、药品目录、检查目录及规定的支付范围和标准对定点机构及时支出基金，有没有多支出、少支出以及不知处的情况，有没有挪用新农合基金的情况等。〔2〕定点机构定点机构包括定点医疗机构和定点药店。由于医疗机构是我们国家新农合费用发生的主要机构，因而定点医疗机构的监管是主体。对定点医疗机构的监管内容包括能否存在没有就诊却假造门诊服务而骗取新农合基金；有没有篡改病历甚至伪造病历骗取新农合基金的行为；有没有过度医疗的情况，比方分解收费、大处方、给患者多用贵药和进口药、存心故意延长治疗时间等；有无卫生技术人员与非参合患者合伙骗取基金；药品能否属于报销目录的范畴，目录外药品所占比例能否符合要求等。〔3〕参合农民监管内容包括基金筹集经过中农村居民身份的核定，避免逆向选择和重复参合；对住院费用到达一定数额的住院患者，由新农合经办机构指派人员对其医药费用进行审核，检查就诊资料的客观、真实与完好，查询能否勾结医疗机构相关人员骗取新农合基金；对异地诊疗报销资料的审核等。3.3.3监管方式和方式方法新农合的监管方式包括现场监管和非现场监管。现场监管是当前进行有效监管的主要方式方法，监管机构检查经办机构的业务工作执行情况、内部控制和管理水平以及新农合基金的流动性、安全性问题等。通过现场监管，以卫生主管部门为主、以财政和审计为辅，组成监管部门，对新农合基金的收支进行审查，必要时能够和新农合经办部门的负责人、定点机构的负责人和新农合基金专户负责人进行约谈，及时发现基金运行中的风险和安全问题，向相关主管部门报告，及时更正、完善。非现场监管是新农合监督的另一重要方式。由于现场监管需要的人力、物力和财力较高，随着信息化的发展，非现场监管越来越显得重要。通过新农合管理信息系统和定点医疗机构的医疗服务系统对接，将极大地提高工作效率，扩大监管的患者比例和覆盖面。除此之外还能够开展舆论监督，比方网络监督、媒体监督、群众监督等，这些监督对新农合基金监管发挥着重要作用。详细方式方法具体表现出在下面几方面：〔1〕定点医疗机构的现场稽核。现场核查病人的身份证与合作医疗证能否一致，同时询问医务人员对新农合政策了解情况，能否遵照执行，并构成现场调查笔录，最后由被检查的患者、医务人员、监管人员签字。稽察审核工作的有效开展，能够有效遏制骗取、套取新农合基金的行为发生，而且从一定程度上加强参合人员遵纪守法的意识。稽核工作流程图〔见图7〕【2】〔2〕利用信息系统监管.新农合信息系统以区合管中心为中心覆盖区内所以定点医疗机构和乡镇管理站，通过网络能够对参合农民从入院到补偿的全经过进行监管，实现了新农合的自动审核，网上审批，实时监控，信息汇报等功能。并搭建了统计查询平台，合管中心和卫生局能够实时查询各医