妇产科内膜异位症曾

临床医学概论授课内容：

子宫内膜异位症性疾病

授课教师：

曾北蓝子宫内膜异位症广州医学院附属市一医院妇产科曾北蓝概念正常位置：子宫内膜是被覆在子宫体的宫腔表面：

1.功能层----表面2/3，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落，即月经。月经是生殖功能成熟的标志之一。

2.基底层----靠近肌层1/3，不受激素影响，不发生周期变化

异位（不在正常位置）

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）部位：可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面、子宫直肠陷凹。卵巢最常见，约占80%，其他如宫颈、阴道等。良性的“癌症”可侵犯全身任何部位（脐、膀胱、输尿管、肺、手臂、大腿）种植、侵袭、转移根治需切除全部女性内生殖器发病率：明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。3%~10%生育年龄妇女患有此病。25%~35%不孕患者有内异症。20%~90%的慢性盆腔痛患者40%~60%的痛经患者。

发病机制：

1子宫内膜种植学说

2淋巴及静脉播散学说

3体腔上皮化生学说

4诱导学说

5遗传学说

6免疫调节学说异位种植学说

1经血倒流

2淋巴及静脉播散体腔上皮化生学说：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织而形成内异症。但此学说无充分的临床和实验依据。诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展成为子宫内膜组织。子宫内膜发生异位后，能否形成内异症可能还与下列因素有关：

1遗传因素：内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，可能是多因素遗传的影响。

2免疫因素与炎症：内异症的发生和发展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低的结果。3与亚临床腹膜炎症有关。表现在患者的腹腔液中白细胞特别是活性巨噬细胞、细胞分裂活动、生长因子和血管生成提升物质均增加。4其他：在位内膜决定论。5另外，PGE2也能刺激异位子宫内膜芳香化酶的异常表达，导致局部产生E2，反过来刺激PGE2的产生，刺激异位内膜的生长。该病一般仅见于生育年龄妇女，以25-45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展。内异症是激素依赖型疾病。病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡、紫蓝色结节或包块。

肉眼观察卵巢最多见。80％病变累及一侧，双侧同时累及约50%。直经多在5~6厘米以下，最大25厘米左右。微小病灶：紫蓝色、褐色斑、数mm的小囊典型病灶：卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段为子宫内膜异位症好发部位，主要为紫褐色出血点或紫蓝色结节。宫颈：较少输卵管：累及较少，偶而可见其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。盆腹膜：早期（无色素沉着型）多种多样，可见白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、息肉灶和卵巢下粘连等。这些病灶发展为典型病灶（色素沉着型）约需时6~24个月。镜下病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜间质、纤维素及出血等成分。临床表现1、症状因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状，约20%患者无明显不适痛经和持续性下腹痛：继发性、渐进性加重为其典型症状。部位：下腹部及腰骶部，可放射至会阴、肛门、阴道。时间：月经来潮前1—2日开始，经期加重，经后缓解。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。不孕：高达40%。黄体功能不足微环境改变影响精卵结合、运送自身免疫反应导致内膜功能破坏盆腔解剖改变

性交不适其他：腹痛、腹泻或便秘、尿血、腹部疤痕增大（周期性）囊肿破裂时：有急腹症表现月经失调

15%—30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴状出血2、体征：典型的有子宫后倾固定子宫直肠陷凹、宫骶韧带扪及痛性结节子宫一侧可触及一囊性包块，不活动宫颈或阴道有紫蓝色结节

诊断病史B超CA125、抗子宫内膜抗体腹腔镜检查：为诊断子宫内膜异位症的最佳方法。鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病

临床分期

现采用1985年美国生育学会提出，1997年再次修正的“修正子宫内膜异位症分期法”。

经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，并要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后进行评分。根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分(R—AFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：

工期：微型(minimal)1-5分

Ⅱ期：轻型(mild)6-15分

Ⅲ期：中型(moderate)16-40分

Ⅳ期：重型(severe)>40分治疗应根据患者年龄、症状、病变和范围以及对生育要求等情况加以全面考虑。药物治疗

性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期。采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内异症的常用药物疗法。口服避孕药(Oralconceptive)：避孕药为低剂量高效孕激素和雌激素复合片。长期连续服用避孕药9个月造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。治疗目的是使子宫内膜和异位内膜萎缩，缓解痛经和减少经量。使用于轻度内异症患者。孕激素：孕激素可造成子宫内膜脱落和萎缩，副反应有恶心、体重增加。孕激素受体拮抗剂：米非司酮，疗效有待证实。孕三烯酮(gestrinone)：是19-去甲睾酮药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应。“假绝经”丹那唑(danazol)：为合成睾酮衍生物，抑制Gn-RH的分泌，直接抑制甾体激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代谢，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体。“假绝经”丹那唑影响患者的免疫功能。丹那唑用法：为200mg，每日２－３次，持续用药６个月，用于轻、中度内异症痛经明显的患者。

促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH-a)：抑制卵巢分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降（药物性卵巢切除）。亮丙瑞林/戈舍瑞林每28天皮下注射一次，使用3—6支。三、手术治疗药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。卵囊直径>5cm。首选腹腔镜。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物手术方式：保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的患者，药物治疗无效者。保留卵巢功能手术：年龄45岁以下，且无生育要求的重症患者。根治性手术：45岁以上重症患者。四、药物与手术联合治疗手术治疗前先用药物治疗3个月以使子宫内膜病灶缩小、软化，使手术时有可能缩小手术范围和有利于手术操作。对手术不彻底或疼痛不能缓解者，术后至少给予３－６个月的药物治疗．五、疼痛的治疗性激素治疗对缓解疼痛均有一定效果。轻、中度患者手术治疗后有74%患者可缓解疼痛症状。六、不孕的治疗

药物治疗无多大帮助。手术治疗能提高术后妊娠率，治疗效果取决于病变的程度。

七、青春期内异症有手术指征的轻度患者可清除病灶，术后连续用低剂量OC，预防复发。重症患者术后先用药物治疗六个月，然后再连续用OC。预防防止经血逆流避免手术操作所引起的子宫内膜异位症药物避孕子宫腺肌病当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时——子宫腺疾病。多发生于40岁以上的经产妇。约半数患者同时合并子宫肌瘤。约15%患者合并内异症。病因：多次妊娠和分娩时子宫壁创伤。慢性子宫内膜炎。高雌激素刺激，使基地层子宫内膜侵入肌层，这些病人常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。病理：子宫均匀性增大，病灶呈局灶型及弥漫型，多累及子宫后壁。剖视：子宫肌层明显增厚变硬，无肌瘤明显且规则的漩涡状结构。仅见到增粗的肌纤维和微囊腔，囊腔偶见陈旧性血液。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团状类似子宫壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤，无包膜，与四周肌层无明显分界，因此难以将其自肌层剥出。镜检可见到岛状分布的子宫内膜腺体与间质。异位内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素特别是孕激素不敏感。临床表现：经量增多，经期延长以及逐渐加重的进行性痛经，痛经常在月经来潮的前一周就开始，至月经结束。子宫均匀性增大或局部隆起，质硬有压