机械通气脱机专题宣讲

.10.12千医ICUxuyongqing1机械通气的脱机过程机械通气脱机专题宣讲第1页.10.12千医ICUxuyongqing2RobertMichaelKacmarekPhD,RRT,FCCM,FCCP,FARCHarvardMedicalSchoolMassachusettsGeneralHospitalDirector,RespiratoryCareBoston,Massachusetts机械通气脱机专题宣讲第2页ACCP-SCCM-AARC

脱机/停机指南1.确保全部引发呼吸机依赖原因已经消除

ChestDecSpecialIssue机械通气脱机专题宣讲第3页影响原因消除COPD急性发作----控制哮喘重度发作----逆转药品过量----消除ARDS/ALI----逆转胸壁不稳定---稳定心肌或心血管不稳定---稳定机械通气脱机专题宣讲第4页2.停机前评定＊适当氧合

PaO2/FiO2≥150mmHgPEEP≤8cmH2OFiO2≤0.5pH≥7.25＊血流动力学稳定：不需要或只需小剂量升压药＊自主呼吸能力＊一些不能完全满足上述条件患者仍能准备停机

机械通气脱机专题宣讲第5页评价自主呼吸能力＊VC＞10ml/kg＊MV＜10L/min＊MIP＜-30cmH2O＊VD/VT＜0.5＊RR＜35/min＊%Shunt＜15%＊VT＞3.5ml/kg＊WOB＜1.2J/L＊RR/VT＜105＊MVV＞2×MV机械通气脱机专题宣讲第6页浅快呼吸指数监测暂停机械通气后第一分钟内自主呼吸FiO2:室内空气计算VT平均值计数1分钟呼吸频率浅快呼吸指数=RR/VT机械通气脱机专题宣讲第7页评定后处理评定经过，马上进行下一步：SBT评定失败：造成失败原因是否可逆？天天早晨继续进行评定机械通气脱机专题宣讲第8页.10.12千医ICUxuyongqing93.自主呼吸试验

(spontaneousbreathingtrial，SBT)两种方式：

1经过T型管自主呼吸

2PSV：PS=8cmH2O，其它参数不变

机械通气脱机专题宣讲第9页停机条件

能够耐受SBT30-120分钟------可停机

机械通气脱机专题宣讲第10页SBT失败(不耐受）标准RR>35/minfor5minutesorlongerSaO2<90%HR>140/minsustainedchangesinHR>20%sysBP>180mmHgor<90mmHgincreasedanxietyanddiaphoresis机械通气脱机专题宣讲第11页SBT失败处理马上提升支持压力，使病人呼吸稳定并得到休息仔细寻找造成失败原因假如原因可逆，一旦被去除，则天天对病人进行评定，到达标准马上进行SBT机械通气脱机专题宣讲第12页停机后处理满足以下条件能够拔管：

1有能力维持气道开放----无气道压迫

2有能力保护气道----咽反射

3能够咳嗽、排痰----呼吸肌力机械通气脱机专题宣讲第13页白色卡片试验（WCT）研究者要求患者向距离插管1～2cm白色卡片咳嗽，假如分泌物喷到卡片上，则白色卡片试验阳性。KhamieesChest;120:1262机械通气脱机专题宣讲第14页KhamieesChest;120:1262WCT结果与咳嗽力量显著相关WCT结果阴性患者，拔管失败概率是阳性患者3倍■有中到大量分泌物，拔管失败概率是无或少许分泌物8倍以上机械通气脱机专题宣讲第15页不能满足拔管条件评定造成不能满足拔管原因是否可逆？假如不可逆----气管切开假如可逆----主动治疗，尽早拔管机械通气脱机专题宣讲第16页程序化脱机流程图1.影响原因消除

2.停机前评定评1）评定未经过：造成失败原因是否可逆？天天早晨继续进行评定

2）估经过，马上进行SBT3.SBT1）不能耐受SBT：马上提升支持压力使病人呼吸稳定并得到休息；仔细寻找造成失败原因。如果原因可逆，一旦被去除，则天天对病人进行评定，到达标准马上进行SBT。

2）耐受SBT---停机

4.停机后1)满足条件能够拔管

2)不能满足拔管条件:评定造成不能满足拔管原因是否可逆假如可逆----主动治疗，尽早拔管假如不可逆----气管切开机械通气脱机专题宣讲第17页脱机试验BrochardetalAJRCCM1994;150:896EstebanetalNEJM1995;332:345ElyetalNEJM1996;335:1864KollefetalCCM1997;25:567EstebanetalAJRCCM1997;156:459HorstetalArchSurg1998;133:483EstebanAJRCCM1999；159：512MarelichChest;118:459KrishnanARCCM，169∶673

机械通气脱机专题宣讲第18页脱机时间（天）BrochardEstebanSIMV9.5±1.36.2±0.8PSV5.7±0.74.8±0.7T-piece8.5±1.43.8±0.5机械通气脱机专题宣讲第19页SBT30分钟和120分钟比较脱机48h内再插管

30min237/270（87.8%）32（13.5%）

120min216/256（83.4%）29（13.4%）■再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者死亡率4.6%(p＜0.001）EstebanAJRCCM1999；159：512机械通气脱机专题宣讲第20页呼吸治疗师操作方案ElyetalNEJM1996;335:1864KollefetalCCM1997;25:567HorstetalArchSurg1998;133:483MarelichChest;118:459KrishnanARCCM，169∶673RRT(RegisteredRespiratoryTherapist)机械通气脱机专题宣讲第21页ElyNEJM1996

ProtocolControlp

（n=151)（n=149)WeaningTime13＜0.001MechVent4.560.003ICUTime890.17HospTime1415.50.93

单位：d对照组：内科医师认为适当时下令脱机机械通气脱机专题宣讲第22页ElyNEJM1996

ProtocolControlp

（n=151)（n=149)Complications30（20）62（41）0.001

Reintubate＜48h5（3）12（8）0.08AnyReintubate6（4）15（10）0.04Tracheotomy13（9）22（15）0.10MV＞21days9(6)20(13)0.04

机械通气脱机专题宣讲第23页KrishnanARCCM，169∶673＊在ICU，依据方案脱机策略和内科医师指导下脱机策略无显著差异。＊参加研究医师水平很高而且有体系完整查房＊在有好内科医师和体系完整查房制度ICU，依据方案脱机策略不是必须。（美国约翰斯·霍普金斯医学研究所）机械通气脱机专题宣讲第24页ACCP-SCCM-AARC指南呼吸机依赖：3个月脱机失败脱机失败患者必须转换治疗环境机械通气脱机专题宣讲第25页脱机困难原因喘息心脏病电解质紊乱

碱中毒焦虑误吸神经肌肉疾病

败血症营养不良阿片肥胖甲状腺疾病

ElyRespireClinicsNA机械通气脱机专题宣讲第26页COPD常规脱机每日评价自主呼吸试验在试验间歇期使用PSV假如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔管行NPPV机械通气脱机专题宣讲第27页NPPV撤机法1COPD，48hMV,T-piece,脱机失败n=50随机分为PSV

NPPV

机械通气时间16.8±11.810.2±6.8ICU时间24.0±13.715.1±5.4

生存率72%92%

医院取得性肺炎70NavaAnnIntermMed1998;128;721机械通气脱机专题宣讲第28页NPPV撤机法2连续3天脱机失败（n=43,约50%为COPD)NPPVn-NPPV有创通气时间