对胸腺肽的认识刘凯华

胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺肽但由于胸腺肽有效成分不明确、含量低、含致敏大分子蛋白，不符合WHO对免疫调节剂的五项标准（1、化学成分明确；2、易于降解；3、刺激适中；4、不致癌，致畸变；5、无累积毒性，无不良反应及后继作用），因而疗效低、安全性差，不良反应尤其是严重过敏反应频繁发生，由此引发了国家药品不良反应监测中心对该类药品进行通报。

目前一页\总数五十页\编于七点胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺五肽在对胸腺素类药物的研制中，科学家通过化学合成的方法制造出了胸腺生成素Ⅱ，并在此基础上进一步开发了胸腺五肽。1985年，胸腺五肽在意大利以商品名“Timunox”上市。1997年，我国研发合成胸腺五肽，随后四川源基制药、北京双鹭药业、丹东医创药业等企业的产品也获准生产。截至2006年6月，SFDA已核准36家企业生产胸腺五肽原料药及其注射剂。胸腺五肽的主要剂型有：冻干粉针剂、注射液目前二页\总数五十页\编于七点胸腺激素类免疫调节剂发展

----胸腺肽α1(Tα1)

在上世纪末，意大利赛生公司的产品“胸腺肽α1”已进入我国市场，而且在国外也已在30多个国家获得批准上市。2002年底，SFDA批准成都地奥九泓、海南双成药业、海南中和药业生产原料药及注射剂。胸腺肽α1(Tα1)的主要剂型有：粉针剂目前三页\总数五十页\编于七点胸腺类制剂的发展普通胸腺肽安全性大大提高

胸腺五肽

安全性和疗效都实现了质的飞跃胸腺肽α1被2010版药典收载：安全，有效，质量可控目前四页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1受到高度认可被2010版中国药典收载胸腺肽、胸腺五肽未被收入进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》胸腺肽、胸腺五肽、亮菌甲素、香菇多糖、免疫核糖核酸等均未进入进入《中国国家处方集》收录于肿瘤项下目前五页\总数五十页\编于七点神经-内分泌系统主要通过神经纤维、神经递质和激素调节免疫系统功能；免疫系统则通过分泌多种细胞因子，反馈信息，调节神经-内分泌系统。

目前六页\总数五十页\编于七点胸腺肽类激素种类及功能名称及组分氨基酸数主要功能(thymopoietin,TP)胸腺生成素TPI49*促进前T细胞合成抗原诱生T细胞对丝裂原反应增强（或不增强）TPII49TPIII49TPV5**免疫活性胸腺素(thymosin)28诱生T细胞，增强免疫功能43增高DNA合成酶、末端转移酶及Ts细胞活力相对分子质量2500胸腺姆灵9诱生T细胞，增强T细胞功能，降低末端转移酶活性胸腺体液因子31促进胸腺细胞成熟为T细胞胸腺血清因子9促进前T细胞产生绵羊红细胞受体（E玫瑰花结受体）目前七页\总数五十页\编于七点目前八页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与普通胸腺肽的比较项目有效成分生产工艺安全性临床疗效胸腺肽α1明确，含量1.6mg，纯度≥99%化学方法合成，属于化学药品高，无毒性及不良反应，无需皮试确切，已为多个临床试验证实普通胸腺肽不明确，混合物，标示为总蛋白含量直接从动物胸腺提取，属于生物制品低，有可能出现过敏反应，一般建议用前皮试因工艺原因，质量难以控制，疗效难以保证注：胸腺肽实际有效成分就是胸腺肽α1，但含量极低（不到0.6%）目前九页\总数五十页\编于七点从工艺上说，普通胸腺肽以动物胸腺为原料，经过捣碎、提取、离心、过滤，分装。普通胸腺肽所标示的20mg、50mg等，实际上是总蛋白含量。也就是含氮物质总量。在新的试行标准中，为提高质量，规定必须含有一定比例的胸腺肽α1。这实际上从另一方面证明普通胸腺肽中实际真正起作用的是胸腺肽α1，但可惜的是普通胸腺肽中胸腺肽α1的含量只有0.6%左右。目前十页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与胸腺五肽的比较项目分子结构半衰期给药方式疗效胸腺肽α128肽与内源性胸腺肽α1结构完全一致约2小时1.6mg，sc，每周2次大量随机对照临床试验证实胸腺五肽胸腺生成素Ⅱ（49肽）的微小片段30秒0.5~1mg/kg，sc或im，每周2次或隔日1次缺少循证医学证据支持注：胸腺五肽给药方式和剂量国内外相差极大，缺少循证医学证据支持目前十一页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与胸腺五肽最大的不同在于胸腺肽α1是人体内源性物质，与体内的胸腺肽α1结构和活性都完全一致，都是28肽。而胸腺五肽却不是人体内源性物质，只是胸腺生成素II的一个片段，胸腺生成素II是49肽，五肽却是只有5个氨基酸的寡肽，连蛋白质的3级结构都不具有，很难说其具有胸腺生成素II的全部活性。可能正因为如此，五肽仅在中国和意大利被批准上市。目前十二页\总数五十页\编于七点15202528AlaAspAlaAlaValAspThrSerSerGluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGluGluAlaGluAsnIleLysGlu--OHAc--ZADAXIN(胸腺肽α1)注射液化学合成的28个氨基酸组成的多肽,纯度>99.8%正常人血清浓度为400-1000pg/ml105目前十三页\总数五十页\编于七点T1－在活体外的免疫调节功能细胞因子及受体方面T细胞的增生及分化方面

白介素2（IL－2）的浓度干扰素（IFN－）的浓度高亲和力IL－2受体的表达干扰素（IFN－）的浓度CD3＋，CD4＋及CD8＋细胞的增生由地塞大米松诱发的胸腺细胞凋亡激活NK细胞活性CFU的前体细胞数目目前十四页\总数五十页\编于七点目前十五页\总数五十页\编于七点目前十六页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1增加Th1亚型Andreoneetal(2001)JournalofViralHepatitis8:194-201*p<0.05CD4Th1细胞分泌IL-2,INF

gTh2细胞分泌IL-4,IL-1******HCV阳性病人的外周单核细胞经胸腺肽α1培育Th1在抗肝炎治疗中是清除病毒所必需目前十七页\总数五十页\编于七点目前十八页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1增加NFkB转录因子表达目前十九页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1(胸腺肽α1)启动人体免疫机制来抗病毒、抗癌增加靶细胞MHC-I类抗原的表达直接抑制病毒的复制直接抑制肿瘤细胞生长的作用增产NK,CD4+,CD8+,Th1

增加IL-2,INF-γ,IL-2R胸腺肽α1的双重作用机制免疫调节机制直接抗病毒、肿瘤机制目前二十页\总数五十页\编于七点STEMCELLNKCELL胸腺肽α1作用机制靶细胞靶细胞CD4+T-CELLCD8+T-CELLIL-2,INF-γTh1CTL间接作用促进T细胞的增生和分化促进细胞因子的表达(IL-2、INF、IL2R）直接作用增强MHC-I类抗原表达直接抑制病毒的复制增强谷胱苷肽的水平目前二十一页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1的作用机制目前二十二页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1的临床应用1、在慢性病毒性肝炎治疗中的应用2、在肿瘤治疗中的应用3、在免疫功能低下人群中作为疫苗增强剂的应用4、在其他领域中的应用各种免疫功能缺陷和异常患者往往伴随有免疫功能低下,因此胸腺素α1在临床上已开始被应用于治疗重症感染、慢性肾炎、红斑狼疮、风湿或类风湿性关节炎及艾滋病等疾病的治疗中,且均表现出不同程度的临床疗效.目前二十三页\总数五十页\编于七点胸腺肽a1的合成工艺胸腺肽a1是一条由28个氨基酸构成的肽链，人工合成时，是将首个氨基酸固定于固体树脂上，通过28步反应(含末端乙酰化一步)，将其他27个氨基酸一个个分别按序列接上，然后将整条肽链自树脂上“切割”下来，得到的粗品再进入纯化阶段，经多级次色谱柱分离，最终得到纯度极高的胸腺肽a1单体。以上是对采用固相多肽合成技术生产胸腺肽a1的最简单描述。首先，任何化学反应均受化学平衡常数的制约，每一步反应收率均<100％；假设肽合成反应的每一步收率均达到90％，则连续28步反应之后终产品收率仅5％(0．9的28次方)；其次，在经历如此多步合成反应之后，终产品中混杂的各步反应中间体种类近乎天文数字，为得到高纯度胸腺肽a1单体，势必进行多级多次纯化，每次纯化过程又都涉及产品收率问题，目标肽分子在纯化过程中的损失在所难免。目前二十四页\总数五十页\编于七点进口胸腺肽α1具有独特的二维空间结构磁共振成像（MRI）证实一：在氨基酸5～8间有β样折叠结构目前二十五页\总数五十页\编于七点进口胸腺肽α1具有独特的二维空间结构磁共振成像（MRI）证实二：

在氨基酸17～24间形成的样螺旋形结构目前二十六页\总数五十页\编于七点相互作用后可引发产生一连串的生物学效应：1.增强淋巴细胞分泌白介素（IL-2）、及干扰素；2.增强淋巴细胞表膜IL-2受体的表达作用；3.增强NK细胞的蓦集及杀伤能力；4.增强混合性淋巴细胞的反应。二维空间结构是与淋巴细胞膜结合首要条件目前二十七页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1中所有氨基酸均为左旋形式氨基酸光学纯度(%)L–丙氨酸>99.5L–缬氨酸>99.5L–苏氨酸>99.5L-异亮氨酸>99.5L–丝氨酸>99.5L–亮氨酸>99.5L–天冬氨酸>99.5L–谷氨酸>99.5L–赖氨酸>99.5目前二十八页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与仿制品的区别原研药胸腺肽α1(Tα1)仿制品(Tα1)平面分子式28个氨基酸组成的多肽同左纯度≥98%应比对原研药质量保证双重保证（出厂时及进口时药检）出厂时检验储存温度2℃—8℃需冷藏需冷藏保质期三年（稳定度试验证实4年时纯度仍保持97%）三年分子结构Tα1分子在模拟人淋巴细胞的环境下，磁共振成像证实胸腺肽α1Tα1分子有二维空间立体结构未知旋光度（左旋）严格的质量控制保证胸腺肽α1Tα1分子中每一个氨基酸＞95%均为左旋未知中国临床应用经验＞10年＜3年注册国家地区全球超过30余国只限于国内临床报告全球基础及临床研究均使用原研药胸腺肽α1进行，发表文章超过700篇只限于国内目前二十九页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与胸腺五肽的区别胸腺肽α1(Tα1)胸腺5肽(TP5)纯度高、人工合成高、人工合成成分与内源性胸腺肽α1的结构相同内源性胸腺生成素Ⅱ（49肽）其中5个氨基酸（32—36）组成的寡肽分子结构血清半衰期2小时（7,200秒）30秒临床推荐剂量1.6mg每周二次每天1mg，每周七次中国临床用量1.6mg每周二次每公斤体重1mg，或每次50mg临床推荐剂量临床研究用量=1（剂量与临床研究用量一致）=0.02（临床剂量可能过低，每次每支10mg可望改善）质量保证双重保证（出厂时及进口时检）出厂时药检注册国家地区全球超过30余国只限意大利及国内使用目前三十页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1®核苷酸类似物THTS干扰素NKTC+++-+++--拉米夫定LamivudineHBV的治疗选择RegevA,SchiffER.DrugtherapyforhepatitisB.AdvInternMed2001;46:107-35.目前三十一页\总数五十页\编于七点乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤。肝细胞的损伤主要是由免疫病理引起的，也就是机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成了肝细胞的损伤。目前三十二页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1显著诱导PBMC细胞2’，5’—寡腺甘酸合成酶（2-5OAS）的增加；联合二者更有相乘的作用（2-5OA是一种抗病毒蛋白）。(mmol/ml)p<0.05*p<0.05*p<0.01*2-5OAS胸腺肽α1通过增加Th1,降低Th2免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽α1显著诱导2-5OAS的增加*A.Gramenzietal.Hepatology,Vol42,No.4,suppl.1,2005目前三十三页\总数五十页\编于七点干扰素a诱导PBMC细胞分泌IL-4。胸腺肽α1显著降低IL-4水平，而干扰素诱导IL-4分泌增加。*与控制组比较**与干扰素组比较(pg/ml)IL-4(10³U/ml)(10ug/ml)p<0.05*p<0.01***A.Gramenzietal.Hepatology,Vol42,No.4,suppl.1,2005胸腺肽α1通过增加Th1,降低Th2免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽α1显著降低IL-4的生成目前三十四页\总数五十页\编于七点单用治疗慢乙肝（荟萃分析）StudyTreatedGroupControlGroupTotalResponsePercentTotalResponsePercent美国II期临床121083%8222%美国III期临床501224%49612%台湾III期临床321341%3239%341338%意大利III期临床17741%16425%中国III期临床642641%上海多中心18739%新加坡III期临床351749%Total26110039%1051514%治疗结束随访6—12月时评估;完全反应：ALT复常+DNA阴转或HbeAg+DNA目前三十五页\总数五十页\编于七点慢乙肝的联合治疗目前三十六页\总数五十页\编于七点胸腺肽1与拉米夫定联合治疗慢性乙型肝炎近期疗效研究*p=0.3780**p=0.3780#p=0.4000##p=0.0012^p=0.0344^^p=0.0119中山医科大学附属第三医院传染科：林炳亮黄桂梅杨绍基等目前三十七页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1与干扰素的持续反应率比较。本研究再次证实胸腺肽α1停药后的持续反应率增加。31％48％46％27％胸腺肽α1干扰素胸腺肽α1治疗e抗原阳性慢乙肝的中国报告停药6个月后胸腺肽α1持续应答率仍保持良好*YouJ.etalWorldJGastroenterol.2006Nov7(41):6715-21目前三十八页\总数五十页\编于七点小结内毒素炎性介质细菌感染肝细胞损伤T1微循环障碍目前三十九页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1治疗重症肝炎的免疫调节研究

（黄自存等）N＝18T11.6mg隔天或BIW1月20001800160014001200100080030201000.1250.0268.911.28.823.818.721.781320041208治疗前后有显著差异，所有指标P＜0.01g/ml目前四十页\总数五十页\编于七点目前四十一页\总数五十页\编于七点目前四十二页\总数五十页\编于七点

治疗结束随访6月

ALT复常RNA（--）ALT复常RNA(--）1.Rasi8/1511/155/156/152.Sherman13/3113/33

3.Moscarella12/17

5/17

4.Sherman*4/103/10

5.Rasi**4/64/63/63/66.徐道振*6/196/197/197/197.马为民等6/106/10

8周大桥等14/2014/20

汇总67/12857/11320/5716/40*对INF无应答或复发病人**不能耐受INF副作用者，单用Tα1，为期一年胸腺肽α1联合干扰素治疗慢丙肝（荟萃分析）目前四十三页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1适用于下列感染人群细菌引起的高热持续不退病人免疫低下创口难愈病人有严重感染史者年老体弱的患者欲行重大手术者目前四十四页\总数五十页\编于七点胸腺肽α1增加巨噬