孤立性肺结节的诊断

（优选）孤立性肺结节的诊断目前一页\总数一百三十页\编于十点SPN进一步分类按照结节大小：

直径<4mm为微结节（粟粒结节）直径4-10mm为小结节（腺泡结节）直径>10mm，<=30mm统称为结节按照结节密度：

纯磨玻璃密度---结节内全部为磨玻璃改变

混合磨玻璃密度结节---既有磨玻璃改变，又有实性成分实性结节---结节内全部为实性成分，支气管、血管纹理

全被掩盖目前二页\总数一百三十页\编于十点影像诊断第一步确定是否为肺内病变须除外下列：肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后

形成的骨痂胸膜结节或胸膜斑皮肤结节或胸外伪影（胸片）目前三页\总数一百三十页\编于十点目前四页\总数一百三十页\编于十点目前五页\总数一百三十页\编于十点骨岛目前六页\总数一百三十页\编于十点SPN常见的检查方法X线螺旋CT：

常规螺旋CT

低剂量螺旋CT

高分辨率螺旋CT

动态增强CTPET-CTCT导向穿刺活检目前七页\总数一百三十页\编于十点X线包括透视、平片（高电压摄影）、体层片、支气管造影、血管造影等。胸部正侧位平片是基本检查方法。透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。体层摄影是胸片重要的补充检查方法。有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管造影等都基本上被CT取代。

目前八页\总数一百三十页\编于十点CT可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征，对SPN定性诊断更为有效；目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的定性诊断很有帮助。对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检查。CT被认为是首选的影象检查方法。

目前九页\总数一百三十页\编于十点PET-CT是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法，通过检测同位素标记的特殊示踪剂的体内分布情况获取代谢水平信息。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性（15%～25%）。对肺癌诊断的阳性符合率约为85%～90%。对较小的SPN（直径小于1cm）意义不大。目前十页\总数一百三十页\编于十点CT导向穿刺活检

CT导向定位准确，可作为获得术前确诊的主要方法。但存在一定的假阴性率，正确率约

74%～94.5%。目前十一页\总数一百三十页\编于十点目前十二页\总数一百三十页\编于十点目前主张在胸部平片基础上进行高分辨率CT扫描或增强扫描。必要时CT导向穿刺活检。条件许可时可做PET-CT检查（费用高）。胸部平片、CT和PET的协同应用，可提高孤立性肺结节诊断的准确性。目前十三页\总数一百三十页\编于十点SPN的可能诊断肿瘤性炎性先天性其它目前十四页\总数一百三十页\编于十点肿瘤性支气管肺癌转移瘤原发肺淋巴瘤不典型腺瘤样增生（AAH）错构瘤结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。目前十五页\总数一百三十页\编于十点炎性（一）感染性肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺脓肿包囊虫病目前十六页\总数一百三十页\编于十点炎性（二）非感染性：类风湿性关节炎韦格纳肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿结节病类脂性肺炎白塞氏病目前十七页\总数一百三十页\编于十点先天性动静脉畸形肺隔离症肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞目前十八页\总数一百三十页\编于十点其他多方面原因的机化性肺炎肺梗塞球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张目前十九页\总数一百三十页\编于十点目前二十页\总数一百三十页\编于十点目前二十一页\总数一百三十页\编于十点肺脓肿目前二十二页\总数一百三十页\编于十点SPN的鉴别诊断临床因素CT分析形态学改变（位置、大小、形态、边缘、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集中征、空洞）密度改变演变情况目前二十三页\总数一百三十页\编于十点临床因素年龄因素＜30岁：通常为良性，但需连续观察两年；30-39岁：大多数良性，恶性不罕见；＞40岁：恶性相当常见；吸烟史目前二十四页\总数一百三十页\编于十点结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气征和空泡征血管集中征空洞目前二十五页\总数一百三十页\编于十点结节的大小

67.5%良性1.0-2.0cm良恶性发生率相等≥2cm85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关目前二十六页\总数一百三十页\编于十点位置原发性肺癌上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤

更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带良性结节

如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段

目前二十七页\总数一百三十页\编于十点边缘恶性结节的边缘不规则、分叶状、毛刺状良性结节边缘光滑、锐利虽然SPN边缘特征具有诊断价值

,但仅此征象定性诊断。目前二十八页\总数一百三十页\编于十点目前二十九页\总数一百三十页\编于十点目前三十页\总数一百三十页\编于十点分叶状边缘分叶状边缘（含脐凹征、棘状突起征和锯齿征

）反映结节各个方向生长不均衡。深分叶是肺癌的表现；

结核、炎性假瘤可见到浅分叶。

目前三十一页\总数一百三十页\编于十点浅分叶，腺癌目前三十二页\总数一百三十页\编于十点深分叶，腺癌目前三十三页\总数一百三十页\编于十点毛刺影肿瘤细胞向各个方向浸润性生长或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。细小毛刺强烈提示恶性改变，具有较高特异性。

目前三十四页\总数一百三十页\编于十点目前三十五页\总数一百三十页\编于十点目前三十六页\总数一百三十页\编于十点结节边缘的CT分类1型：边缘锐利、光滑

78.8%良性结节2型：中度光滑伴有一些分叶状57.7%良性结节3型：不规则起伏或轻度毛刺状4型：明显的不规则和毛刺状3、4型大多为恶性结节目前三十七页\总数一百三十页\编于十点胸膜凹陷征定义位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间，可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影。也称兔耳征、胸膜牵拉征、胸膜尾征目前三十八页\总数一百三十页\编于十点胸膜凹陷征病理瘤灶内纤维疤痕组织收缩，通过肿瘤邻近纤维网架传递到脏层胸膜，牵扯胸膜向内凹陷炎症纤维化肺肿瘤胸膜的侵犯目前三十九页\总数一百三十页\编于十点胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一。但在良恶性病例中均可出现,它不是肺癌的特征性表现。恶性结节中发生率为61.5%～78.9%，以腺癌为最高。良性结节发生率为10%～33%，如炎性机化灶、结核球，但发生率低。从未见于转移瘤形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连,常常是炎性肿块的重要征象。目前四十页\总数一百三十页\编于十点肺腺癌，胸膜凹陷征目前四十一页\总数一百三十页\编于十点结核球目前四十二页\总数一百三十页\编于十点支气管充气征定义

支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影。形成机理：肿瘤细胞沿肺泡壁细支气管壁生长，而管腔仍然存在。恶性结节发生率不同28.7-65%，常见于中高分化的腺癌良性结节局限性机化性肺炎常见目前四十三页\总数一百三十页\编于十点目前四十四页\总数一百三十页\编于十点目前四十五页\总数一百三十页\编于十点目前四十六页\总数一百三十页\编于十点空泡征定义结节内1-2mm的点状低密度透亮影。病理上小的未闭合的含气支气管或肺泡。

空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。目前四十七页\总数一百三十页\编于十点目前四十八页\总数一百三十页\编于十点目前四十九页\总数一百三十页\编于十点血管集中征（滋养血管征）定义与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中该征CT表现一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。肺内血管受牵拉向结节方向移位。血管到肿瘤缘截止。血管集中征在肺癌中发现率高于其他SPN

,且多见于腺癌。目前五十页\总数一百三十页\编于十点目前五十一页\总数一百三十页\编于十点血管集中征目前五十二页\总数一百三十页\编于十点空洞定义结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍病理为结节内有坏死液化并已排出目前五十三页\总数一百三十页\编于十点空洞薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性目前五十四页\总数一百三十页\编于十点空洞的鉴别肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。目前五十五页\总数一百三十页\编于十点肺癌目前五十六页\总数一百三十页\编于十点肺脓肿目前五十七页\总数一百三十页\编于十点炎性假瘤目前五十八页\总数一百三十页\编于十点肺癌目前五十九页\总数一百三十页\编于十点结节的密度钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现目前六十页\总数一百三十页\编于十点钙化孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象。少数肺癌结节中可发现钙化，检出率约1%。恶性肿瘤出现钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌目前六十一页\总数一百三十页\编于十点钙化错构瘤30%有爆米花样钙化；结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化；少数恶性结节可见多量钙化。目前六十二页\总数一百三十页\编于十点钙化的形态良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。目前六十三页\总数一百三十页\编于十点良性钙化的形态特点目前六十四页\总数一百三十页\编于十点目前六十五页\总数一百三十页\编于十点目前六十六页\总数一百三十页\编于十点目前六十七页\总数一百三十页\编于十点目前六十八页\总数一百三十页\编于十点目前六十九页\总数一百三十页\编于十点目前七十页\总数一百三十页\编于十点目前七十一页\总数一百三十页\编于十点日晕征在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影特指结节周围环绕着的较低密度影（磨玻璃密度影），由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，多见于曲菌和隐球菌感染。目前七十二页\总数一百三十页\编于十点局灶性出血目前七十三页\总数一百三十页\编于十点磨玻璃结节（GGO）定义肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管纹理仍可见。可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌。

目前七十四页\总数一百三十页\编于十点磨玻璃结节（GGO）可以是良性病变（腺瘤样增生，局灶性炎症，肺间质纤维化），更多见于细支气管肺泡细胞癌，有文献报道高达71.4%。肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。

目前七十五页\总数一百三十页\编于十点7.5mm2.5mm1.25mm目前七十六页\总数一百三十页\编于十点目前七十七页\总数一百三十页\编于十点目前七十八页\总数一百三十页\编于十点脂肪结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为-40~-120HU小空洞为-200HU或更低目前七十九页\总数一百三十页\编于十点注意事项CT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影目前八十页\总数一百三十页\编于十点目前八十一页\总数一百三十页\编于十点目前八十二页\总数一百三十页\编于十点目前八十三页\总数一百三十页\编于十点液体薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊目前八十四页\总数一百三十页\编于十点肺脓肿目前八十五页\总数一百三十页\编于十点结节的CT增强扫描恶性结节强化明显高于良性结节。增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为98%，特异性为73%。急性炎症单位组织血流量增加,故其强化远高于良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于恶性结节。结核球、非活动性炎性假瘤强化均不明显。肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。目前八十六页\总数一百三十页\编于十点多中心研究增强在16-24HU时应视为不定性结节。若≥25HU时则可考虑为恶性结节，此时应进一步有创性检查。经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查。增加≤15HU：定期X线复查。目前八十七页\总数一百三十页\编于十点结节强化的价值≤15HU良性可能＞20HU提示恶性＜20HU高度提示良性20-60HU提示恶性＞60HU炎性结节可能大目前八十八页\总数一百三十页\编于十点SPN的CT增强特点肺癌直径

<3cm时，以均匀强化为主；

>3cm时，以不均匀和周边强化为主。鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同，多表现为不均匀或周边强化。腺癌可均匀强化，部分充满黏液也可不均匀强化。结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时，结核球仍为薄壁环状强化，中心低密度区不变。错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。炎性假瘤呈均匀强化；如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织

,则呈环状强化。

目前八十九页\总数一百三十页\编于十点SPN的强化表现肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu，少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。肺结核球增强扫描多数无强化，少数结核球呈环状强化。与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀。炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌明显。若CT值超过120Hu，首先应考虑炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或某些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。目前九十页\总数一百三十页\编于十点目前九十一页\总数一百三十页\编于十点肺腺癌目前九十二页\总数一百三十页\编于十点目前九十三页\总数一百三十页\编于十点乳腺癌单发转移强化明显目前九十四页\总数一百三十页\编于十点良性结节目前九十五页\总数一百三十页\编于十点错构瘤，无明显强化目前九十六页\总数一百三十页\编于十点目前九十七页\总数一百三十页\编于十点动态增强扫描特异性更高增强后的时间-密度曲线：恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值。炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快。良性结节的曲线低平或无升高。目前九十八页\总数一百三十页\编于十点动态增强的形式恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节外周为主的非均匀性增强（环状强化）目前九十九页\总数一百三十页\编于十点目前一百页\总数一百三十页\编于十点薄层扫描目前一百零一页\总数一百三十页\编于十点动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌目前一百零二页\总数一百三十页\编于十点增大速度（倍增时间）倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月直径增大26%，容积增大一倍小于1个月或稳定时间大于24个月——良性目前一百零三页\总数一百三十页\编于十点球形肺炎不少见，临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别CT球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影。目前一百零四页\总数一百三十页\编于十点抗炎治疗后复查目前一百零五页\总数一百三十页\编于十点PET-CT的运用目前一百零六页\总数一百三十页\编于十点PET-CT是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法，通过检测同位素标记的特殊示踪剂的体内分布情况获取代谢水平信息。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性。目前PET的空间分辨力为7-8mm，目前的PET扫描机对直径<1cm的结节成像是不可靠的。假阴性：支气管肺泡癌、类癌假阳性：肉芽肿性疾病目前一百零七页\总数一百三十页\编于十点男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌目前一百零八页\总数一百三十页\编于十点男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌目前一百零九页\总数一百三十页\编于十点男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿目前一百一十页\总数一百三十页\编于十点男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化目前一百一十一页\总数一百三十页\编于十点男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUVmean1.6）目前一百一十二页\总数一百三十页\编于十点男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约目前一百一十三页\总数一百三十页\编于十点纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核目前一百一十四页\总数一百三十页\编于十点男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节目前一百一十五页\总数一百三十页\编于十点PET-CT肺泡细胞癌目前一百一十六页\总数一百三十页\编于十点各种检查的价值胸片发现，追随观察结节的动态变化CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法MRI运用有限PET-CTCT检查的补充手段目前一百一十七页\总数一百三十页\编于十点SPN良恶性鉴别：难良性结节：

边缘光滑，圆形或椭圆形分叶少而浅，结节内钙化多见，边缘多数为长毛刺；密度均匀，没有或轻微强化；动态观察病灶缩小或2年内稳定。恶性结节：形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、血管截断或聚集征及供养血管等较常见。混杂密度，强化明显；动态随访结节增大或GGO实变。误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中均可以出现。目前一百一十八页\总数一百三十页\编于十点4分为良恶性鉴别的界定线，得分>4分需考虑恶性目前一百一十九页\总数一百三十页\编于十点周围型肺癌癌性结节多见于右肺上叶前段近胸膜肺内，病灶边缘大多清楚，有分叶或毛刺。近胸膜者胸膜下透亮层多消失。癌性结节内部密度基本均匀，可见空泡征或支气管征血管集束征、胸膜凹陷征等。目前一百二十页\总数一百三十页\编于十点结核瘤多位于肺上叶尖后段或下叶背段。结核瘤一般密度较高，内部密度常不均匀，可见钙化，呈弧形、斑片状或多层环形钙化。结节边缘锐利，但不整齐，偶尔成浅脐征或分叶征。结节周围肺内有卫星病灶。增强扫描可见周边强化或不强化。目前一百二十一页\总数一百三十页\编于十点肺炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。目前一百二十二页\总数一百三十页\编于十点真菌性肉芽肿常位于胸膜下，多发或单发结节，单发时常见结节周围环绕着较低密度影（磨玻璃密度影）。真菌性肉芽肿可坏死形成空洞，空洞的内壁常光滑，洞内常无液平面，若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶，则强烈提示真菌感染。目前一百二十三页\总数一百三十页\编于十点球形肺炎多位于肺下叶，病灶边缘光滑，无分叶及钙化。多数病灶中心密度较高，边缘密度较淡，病灶内可见支气管充气征。增强CT扫描时结节呈显著高度强化。临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加等感染征象，抗生素治疗有效。目前一百二十四页\总数一百三十页\编于十点转移瘤多位于两肺下叶的外围部位即近胸膜处。病灶密度多数较均匀，边缘光滑，无毛刺，与胸膜无粘连，它处有原发病灶。肺转移瘤可