(8)-6肝疾病影像诊断学

肝、胆、胰、脾疾病

影像诊断学肝脏常见疾病肝弥漫性疾病肝脓肿肝良性肿瘤肝恶性肿瘤病例38岁，男。乙肝患者，面色暗淡，消瘦。AFP为254ng/ml。CT检查如图所示。请问有何发现，你的诊断？依据？原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在男性占第三位，女性占第四位。原发性肝细胞癌是最常见的一种细胞类型。肝细胞癌

hepatocelluarcarcinoma

大体病理：

1、巨块型：直径≥5cm，单个，或多个结节融合而成。

2、结节型：单个或多个，直径＜5cm3、弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布

HCC病理分型

临床表现肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等胎甲球蛋白（AFP）增高影像表现DSACTMRI小肝癌（一）DSA供血动脉增粗，肿瘤血管，肿瘤染色，AVF肝癌–原发性肝癌

血管造影表现：供血动脉增粗，肿瘤血管，占位征象，肿瘤染色和充盈缺损影，静脉早期显影，门脉推移、狭窄、栓塞。

肝癌–原发性肝癌肝癌TACE（二）CT表现

形态及边缘

(1)形态规则或不规则(2)边缘清晰—有假包膜(晕圈征-Halosign)

纤维组织增生

病灶周围肝组织受压(3)边缘模糊—肿瘤浸润性生长CT表现(平扫)密度

1）低密度：2）等或高密度：（少见）

3）混杂密度：陈旧出血、囊变、坏死、钙化、脂肪变性低密度高密度稍低密度混杂密度间隔

宽窄不一、方向不定---间隔征（原来的假包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中）肝表面凹凸不平CT表现(平扫)CT表现(增强)供血

1）正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血、

70～80%由门静脉供血2）肝癌供血：90%由肝动脉供血

10%由门静脉供血增强

1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强典型HCCCT表现(增强)门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀、破坏、中断、消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或肝门淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移原发性肝癌的CT表现

平扫大多数呈低密度，部分可为等密度或高密度；肿瘤可为单发、多发也可为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤边缘可以不清楚，也可边缘清楚包膜完整原发性肝癌CT表现

肝癌–原发性肝癌（弥漫性）

（三）MRI表现

信号

1、T1WI像低信号、T2WI像高信号2、瘤灶中心可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而出现不同的信号镶嵌样结构：纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均重T2像：TE时间的延长而信号逐渐减低三、MRI表现

假包膜（纤维组织和受压的肝组织）:T1WI像肿瘤周围窄带状低信号T2WI像显示不清瘤周水肿：

T1WI像显示不清、T2WI像高信号静脉瘤栓：血管流空信号消失呈T1WI像等/稍低信号、T2WI像稍低、高信号SPIO增强Gd增强肝癌的

MRI表现MRI上肝癌在T1W可为低信号、等或高信号，T2W一般均为高或略高信号，较大肿瘤中心发生坏死增强检查强化方式同CTT1WIT1WIFST2WIGd+肝癌

MRIUprightMRScanner（四）小HCC的MRI诊断小HCC的倍增时间为2.5-5.7月，随访3-6月，明显长大，提示为HCC。小HCC动态增强CT门脉期和延迟期呈现等密度的结节，随访3-6月，变为低密度，确认为HCC。小HCC的CT动态增强扫描小HCC的CT动态增强扫描CT平扫，右叶前段等密度结节，直径约1cm。CT动态增强动脉期，等密度结节增强（黑箭）。CT动态增强门脉期，结节变为等密度，提示HCC。小HCC的CT动态增强扫描（三月后复查）CT动态增强动脉期，结节略增大（黑箭）。CT动态增强门脉期，结节变为低密度。小HCC的T1WIMRI表现中、低分化的和>3cm的HCC呈现为低信号者居多，高分化HCC呈现为等或高信号者居多，≤3cmHCC约半数为等或高信号。≤2cm的HCC呈现为等或高信号者更多，有些病例组中≤2cm的HCC无一例为低信号者。HCCT1WI高信号的原因含脂质、出血、细胞内糖元较多或铜沉积。HCC周围肝组织含锌量较多，可致T1WI信号降低，HCC可显示为相对高信号。小HCC的T2WIMRI表现1.中、低分化的和>3cm的HCC呈现为高信号者居多。2.<3cm的HCC约60%为高信号，约40%为等或低信号。3.高分化HCC不少呈现为等信号，少数HCC呈现为低信号（与DN相仿）。4.小HCCT2WI信号强度表现的原因不甚明确。小HCC的不典型MRI表现T2WI低信号。不作T1WI动态增强成像，难以诊断HCC。T1WIC-高信号。小HCC的动态增强T1WIMRI表现小HCC可为T1WI、T2WI低、等或高信号，即可与RN、DN等良性病变相仿，故常须作动态增强MRI以明确诊断。除少数高分化小HCC保存部分门脉供血外，大多数小HCC均为动脉供血，故呈现为动脉期较明显的均匀增强，门脉期和延迟期增强消失，而变为为低或等信号。小HCC的典型MRI表现和诊断MRI平扫T1WI为低信号，T2WI为高信号。动态增强MRI动脉期均匀增强，呈现为高信号。门脉期和延迟期变为低或相对低信号，不伴假包膜环状增强。如上述三表现均被显示，可以明确诊断。T1WIC-T1WIC+动脉期T2WI小HCC的典型MRI表现T1WI低信号，T2WI高信号，T1WI动态增强成像动脉期，HCC增强为高信号，门脉期恢复为低信号。T1WIC+门脉期小HCC的动态增强MRI诊断动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为低或相对低信号，可以明确诊断。动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，伴假包膜环状增强的机会较少，但如显示，可以明确诊断。>10mm圆形小结节动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，提示HCC可能为大。小HCC的典型MRI表现T1WIC+动脉期T1WI动态增强成像动脉期，小HCC增强为高信号，门脉期显示为相对低信号，提示为小HCC。T1WIC+门脉期T1WIC-等信号T2WI等信号T1WI动态增强成像动脉期，HCC增强为高信号。门脉期，HCC为等信号,假包膜呈环状增强。可以明确诊断。小HCC的较典型MRI表现小HCC的较典型MRI表现T1WIC-T1WIC+T2WIT1WI高信号，T2WI等信号，为不典型表现。T1WI动态增强成像动脉期，>10mm的结节,增强为高信号，提示小HCC的可能为大。小HCC的动态增强MRI诊断动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，难以明确诊断。可能为小HCC，还可能为暂时性高信号或暂时性信号强度差（THID）等原因所致，应注意加以区别。胆管细胞癌胆管细胞癌(cholangiocellularcarcinoma，CCC)是指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末梢胆管，不包括发生在左右肝管、胆总管的胆管癌。本病较少见，约占原发性肝恶性肿瘤的3-5%。CCC分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC），ICC又分为周围型胆管癌和肝门型胆管癌（Klatskin瘤）临床表现与病理主要表现：上腹痛、腹部包块、黄疸。AFP阴性。多数为少血供型，癌细胞内无胆汁但常见黏液成分，少坏死，可见钙化。Pathology

癌细胞呈立方状，排列成腺样结构，管内可见粘液分泌，癌性腺管外有大量纤维组织增生

生长方式肝内胆管癌的3种生长方式：1图为肿块型；2图为胆管周围浸润型；3图为胆管内生长型CT表现平扫：低密度肿块，边界不清，偶可见钙化灶。肿瘤靠近肝门时，周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。附近肝叶萎缩、门静脉闭锁。增强扫描：不均匀强化，30%的肿瘤随时间的延长而逐渐强化。典型的CT表现无强化肝内胆管细胞癌MRI表现平扫：T1WI为低信号，瘤内中心可见“更低信号”改变；T2WI为等、高信号，其信号强度的变化与肿瘤成分如纤维组织、粘液及坏死组织有关。增强扫描：与CT相似，但更易发现血管受侵及胆管扩张。典型的MRI表现胆管癌并胆汁湖形成肝脏liver－转移瘤

metastasis肝脏是转移性肿瘤的好发部位。原发灶多来自门静脉系统引流的脏器，如结肠、胃、胰等的肿瘤，其次也有乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等。肿瘤常多发。早期一般无明显症状。临床可以首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状，类似原发肝脏肿瘤。

影像相关解剖常多发

易发生坏死组织特点与不同原发肿瘤相关消化道肿瘤为最常见肝转移来源X线表现根据动脉血供的多少可分为3型。富血管型：乏血管型：无血管型：CT平扫:呈多发的类圆形低密度影，大小不等，边缘可光整或不光整可有囊变、出血、钙化增强扫描:多数病灶有不同程度的不均匀强化，其典型表现呈“牛眼征”。少数血供丰富的肿瘤动脉期呈显著强化，类似于原发性肝癌