国际高血压治疗新进展林立

（优选）国际高血压治疗新进展林立目前一页\总数六十四页\编于八点近年来国内外高血压指南推陈出新JNC8指南2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013.6.14

2013

ESH/ESC高血压指南2013.11.15

2013AHA/ACC/CDC

高血压管理科学建议2013.12.18

美国JNC8指南目前二页\总数六十四页\编于八点2013年12月18日JNC8指南2013年6月14日ESH/ESC高血压指南1.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.带给我们什么？目前三页\总数六十四页\编于八点主要内容欧美高血压指南更新2013年ESH/ESC高血压指南2013年12月18日美国JNC8指南从指南到实践，我国高血压患者血压管理策略思考目前四页\总数六十四页\编于八点2013年ESH/ESC高血压指南2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会——ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！目前五页\总数六十四页\编于八点2013版ESH/ESC高血压指南较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐更新点1欧洲高血压和血压控制的流行病学数据2家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）3更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义4进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义5更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义6重新考虑超重和高血压患者体重指数目标7年轻患者的高血压8降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗9血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg10起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序11修正优选的两种药物联合治疗方案12为达到血压目标值的新的治疗步骤13详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新14修正老年患者高血压治疗推荐1580岁以上老人的药物治疗16特别关注难治性高血压和新治疗方法17更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法18高血压疾病长期管理的新方法目前六页\总数六十四页\编于八点既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上，强调ABPM和HBPM的监测价值诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(IB)诊室外血压（ABPM,HBPM）应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIaB)：动态血压（ABPM）的预后意义强于诊室血压，夜间血压的预后意义强于白天血压，夜间/白天血压比值是临床心血管事件预测因子家庭血压监测（HBPM）的价值得到强化，其预后、诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM），预测意义优于诊室血压。HBPM相对于ABPM可提供更长的时间数据，反应几天的血压变异2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension1.诊断

再次强调ABPM和HBPM在高血压诊断中的重要性2013版ESH/ESC高血压指南目前七页\总数六十四页\编于八点不同血压测量方法高血压的定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压白昼血压≥135和（或）≥85白昼血压≥120和（或）≥70全天血压≥130和（或）≥80家测血压≥135和（或）≥802013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血压指南诊室血压较ABPM和HBPM高目前八页\总数六十四页\编于八点心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血压指南2.评估总体心血管风险目前九页\总数六十四页\编于八点其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压

SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素

低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血压指南目前十页\总数六十四页\编于八点2013版指南与2007版指南的不同（一）危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平SBP/DBP水平脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)男性心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年龄(男性>55岁;女性>65岁)年龄(男性>55岁;女性>65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股脉搏波速度PWV>12m/s颈－股脉搏波速度PWV>10m/sJournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危险分层的其他因素和靶器官损害的变化2013版ESH/ESC高血压指南目前十一页\总数六十四页\编于八点危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(男),or≥31(女)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版指南与2007版指南的不同（二）心血管危险分层的其他因素和靶器官损害的变化2013版ESH/ESC高血压指南目前十二页\总数六十四页\编于八点糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管病：缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作负荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性肾脏病：eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿

进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版指南与2007版指南的不同（三）心血管危险分层的其他因素和靶器官损害的变化2013版ESH/ESC高血压指南目前十三页\总数六十四页\编于八点靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测

冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++

脑腔隙/脑白质病变+++++++

心脏核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.强调危险分层的同时需要尽可能筛查靶器官损害2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血压指南目前十四页\总数六十四页\编于八点（1）何时开始药物治疗：建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血压指南3.治疗1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗旧指南推荐:合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗目前十五页\总数六十四页\编于八点建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP<140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP<85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IA（2）降压目标值2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血压指南3.治疗2007版指南推荐：中低危患者血压控制目标140/90mmHg，高危患者血压控制目标130/80mmHg所有患者降压治疗目标SBP：140mmHg降压治疗目标DBP：90mmHg糖尿病患者：85mmHg目前十六页\总数六十四页\编于八点因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))目前十七页\总数六十四页\编于八点治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别证据等级利尿剂

(噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，β阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbBJournalofHypertension2013,31:1281–1357（3）治疗策略和降压药物的选择2013版ESH/ESC高血压指南3.治疗目前十八页\总数六十四页\编于八点A.不以优先顺序对降压药物进行分类降压治疗获益的主要机制是血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版(包括2003和2007版)ESH/ESC指南利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗3.治疗（3）治疗策略和降压药物的选择目前十九页\总数六十四页\编于八点B.优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况：JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合特定条件下的临床研究中使用对改善靶器官损害和危险因素有明显益处副作用(以及停止用药的风险)（3）治疗策略和降压药物的选择目前二十页\总数六十四页\编于八点在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

无症状性动脉硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件

既往卒中任何可有效降压的药物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心绞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂

主动脉瘤BB

预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂

房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周动脉疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代谢综合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357目前二十一页\总数六十四页\编于八点强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南C.联合治疗（3）治疗策略和降压药物的选择目前二十二页\总数六十四页\编于八点选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为达标而选择单药治疗和联合治疗的策略JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南目前二十三页\总数六十四页\编于八点ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。目前二十四页\总数六十四页\编于八点4.难治性高血压器械治疗尚须审慎短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。2013版ESH/ESC指南尚缺的证据和需要进一步的试验Gapsinevidenceandneedforfuturetrials目前二十五页\总数六十四页\编于八点2013ESH/ESC高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP<140mmHg(老年140~150)，DBP<90mmHg(糖尿病<85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RAS联合；9详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新JHypertens.2013;31(7):1281-357.目前二十六页\总数六十四页\编于八点主要内容欧美高血压指南更新2013年ESH/ESC高血压指南2013年12月18日美国JNC8指南从指南到实践，我国高血压患者血压管理策略思考目前二十七页\总数六十四页\编于八点2013年12月18日

JNC8JAMA美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）目前二十八页\总数六十四页\编于八点2013年12月18日JNC8指南1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将SBP列为降血压的参照目在DBP（舒张压）≥120mmHg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚未确立”高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（≥160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大体一致增加了ACEI、CCB第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。第一次写入对老年ISH应当进行治疗带有更多循证医学色彩推荐复方制剂将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值增加了ARB2013.12.18JAMA线上发表JNC8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自1977年成立，30多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）管理下发布美国的高血压指南JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响目前二十九页\总数六十四页\编于八点全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。JNC8距离JNC7—10年。JNC8具有“四最”之称耗时最长的指南；最精简的指南；最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg。回顾最多循证证据的指南证据均来自于随机对照研究目前三十页\总数六十四页\编于八点用数字解读JNC8指南精髓内容给出了9条推荐回答了3个问题推荐了4大类降压药物强调了3种药物治疗策略总结了1个血压管理流程图JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14页，参考文献45篇，补充内容316页目前三十一页\总数六十四页\编于八点一、JNC8推荐意见表（9条）推荐内容推荐等级一>60岁一般人群血压≥150/90mmHg起始药物治疗，血压治疗目标值<150/90mmHg强烈推荐—A级二<60岁一般人群DBP≥90mmHg起始药物治疗，血压治疗目标值<90mmHg30-59岁强烈推荐A级18-29岁专家意见E级三<60岁一般人群SBP≥140mmHg起始药物治疗，血压治疗目标值<140mmHg专家意见E级四≥18岁CKD患者SBP≥140/90mmHg起始药物治疗,血压治疗目标值<140/90mmHg专家意见E级五≥18岁糖尿病患者SBP≥140/90mmHg起始药物治疗,血压治疗目标值<140/90mmHg专家意见E级六黑人以外一般人群（包括糖尿病）初始降压治疗应包括利尿剂、CCB、ACEI、ARB中等推荐B级七一般黑人（包括糖尿病）初始降压治疗应包括利尿剂或CCB中等推荐B级（轻度推荐C级）八≥18岁CKD患者初始降压治疗应包括ACEI和ARB改善肾脏预后中等推荐B级九如果降压治疗１个月未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第二种药物；应用2种药物血压未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物；不能同时应用ACEI和ARB，病情复杂转高血压专科专家意见E级JAMA目前三十二页\总数六十四页\编于八点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗二、JNC8回答三个特殊问题:目前三十三页\总数六十四页\编于八点JNC81.何时启动降压药物治疗（推荐1-5）推荐推荐等级对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg强烈推荐-A级对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg30-59岁，强烈推荐-A级18-29岁，专家共识-E级对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mmHg专家共识-E级对≥18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg专家共识-E级对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg专家共识-E级JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013目前三十四页\总数六十四页\编于八点启动降压治疗时机JNC8对≥60岁的高血压患者，不合并糖尿病、肾病，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg，需启动降压药物治疗；合并合并糖尿病、肾病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可启动降压治疗对于<60岁的高血压患者，无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可启动降压治疗目前三十五页\总数六十四页\编于八点JNC8推荐推荐等级对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg强烈推荐-A级对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg30-59岁，强烈推荐-A级18-29岁，专家共识-E级对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mmHg专家共识-E级对≥18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg专家共识-E级对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg专家共识-E级JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20132.降压的靶目标值（推荐1-5）目前三十六页\总数六十四页\编于八点降压目标值JNC8对≥60岁的高血压患者，不合并糖尿病或CKD,降压目标值为收缩压（SBP）<150mmHg和舒张压（DBP）<90mmHg；如合并糖尿病或CKD,降压目标值为收缩压（SBP）<140mmHg和舒张压（DBP）<90mmHg；对<60岁的高血压患者，无论有没有糖尿病或CKD,降压目标值为收缩压（SBP）<140mmHg和舒张压（DBP）<90mmHg目前三十七页\总数六十四页\编于八点与JNC7相比放宽降压目标值，简化的减压靶目标值易于临床操作JNC8目前三十八页\总数六十四页\编于八点JNC8推荐推荐等级非黑种人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类、CCB、ACEI或ARB中级推荐-B级黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或CCB普通黑种人群，中级推荐-B级合并糖尿病的黑人，低级推荐-C级≥18岁伴有CKD的高血压患者，起始治疗或加用药物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预后。无论人种或糖尿病状态如何，这适用于所有CKD患者中级推荐-B级JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20133.采用何种降压药物进行降压治疗（推荐6-8）目前三十九页\总数六十四页\编于八点JNC8利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)钙通道阻滞剂（CCB）

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂不在其列推荐药物目前四十页\总数六十四页\编于八点JNC8对β阻滞剂不再作为一线药物推荐，

这与中国和欧洲指南明显不同JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8工作小组未推荐β阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)显示β阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。预防冠心病终点与其他主要降压类药物同样有效；对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。ESH/ESC高血压指南(2013)及中国高血压防治指南(2010)：β阻滞剂仍是一线降压药的选择目前四十一页\总数六十四页\编于八点JNC8人群/年龄种族伴随疾病起始用药推荐级别一般人群非黑人包括糖尿病噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARBB黑人糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBB无糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBC≥18岁——CKD起始使用ACEI或ARB，单药或与其他药物联合BJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013三、治疗策略1.起始治疗的药物选择推荐人种对药物类别选择有重大影响，黑人包括合并糖尿病，起始用药：噻嗪类或CCB（推荐6-8）目前四十二页\总数六十四页\编于八点JNC8推荐推荐等级如果降压治疗１个月未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第二种药物，如果使用两种药物仍不能达标，可以增加第三种药物。但是不要合用ACEI和ARB。以上策略血压仍未达标或病情复杂的患者，建议高血压专科医师就诊专家意见-E级JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20132.治疗达标的策略（推荐9）降压治疗主要目标是达标并维持目标血压。目前四十三页\总数六十四页\编于八点JNC8策略定义描述A起始1种药物，滴定至最大剂量，然后加用第2种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标B起始1种药物，滴定至最大剂量前加用第2种药物起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标C起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.3.药物联合治疗策略JNC8指出，目前还没有RCT对三种策略进行比较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势。因此3种策略在高血压治疗的地位是平行的。目前四十四页\总数六十四页\编于八点JNC8坚持的理念：降压达标；

策略新方向：早期达标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“attain

goalBPandmaintaingoalBPwithinamonth

达标并维持早期达标目前四十五页\总数六十四页\编于八点JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg单药起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）150135133998885SBPDBP目前四十六页\总数六十四页\编于八点ACTION研究回顾性分析：

硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。目前四十七页\总数六十四页\编于八点诊室SBP诊室DBPTALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标JournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP＞135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74）BP（mmHg）目前四十八页\总数六十四页\编于八点JNC8实施生活方式干预(贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄≥60岁年龄＜60岁所有年龄伴糖尿病，不伴CKD所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB单药治疗或联合治疗起始采用噻嗪类利尿剂或CCB单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药治疗或联合其它类型降压药物治疗选择药物滴定策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗四.血压管理流程图目前四十九页\总数六十四页\编于八点血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性对于策略A和B，添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)对于策略C，滴定初始降压药物至最大剂量血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)血压是否达标？否加强药物和生活方式依从性添加其它类药物(如，β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、或其它)和/或咨询高血压专科医生是血压是否达标？否是继续现有药物治疗，并监测JAMAJNC8血压管理流程图（续）目前五十页\总数六十四页\编于八点主要内容欧美高血压指南更新2013年ESH/ESC高血压指南2013年12月18日美国JNC8指南从指南到实践，我国高血压患者血压管理策略思考目前五十一页\总数六十四页\编于八点开始治疗目标值用药策略老人药物选择联合治疗2013ESH/ESC1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗所有患者降压治疗目标:SBP：140mmHg；DBP：90mmHg，糖尿病患者：85mmHg大于80岁的患者，起始SBP≥160mmHg，推荐SBP降低到150到140mmHg之间5类都是一线药物；在特定的条件下的优先选择，是因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂不推荐两种RAS阻断剂的联合使用2013美国JNC8对≥60岁，不伴有DM、CKD患者，SBP≥150或者DBP≥90mmHg对≥60岁，伴有DM、CKD患者，以及<60岁患者无论有无DM,CKD，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可启动降压治疗对≥60岁，不伴有DM、CKD患者，为SBP<150mmHg和DBP<90mmHg对≥60岁，伴有DM、CKD患者，以及<60岁，无论有没有DM或CKD,为SBP<140mmHg和DBP<90mmHg一线药物去除了β受体阻滞剂,按人种来进行推荐，起始用药：非黑种人，包括糖尿病：包含噻嗪类、CCB、ACEI或ARB；黑人包括合并糖尿病，噻嗪类或CCB；≥18岁伴有CKD，起始治疗或加用药物应包含ACEI或ARB降压治疗主要目标是达标并维持目标血压，如一个月未达标，则增加剂量或加用第二种药物起始可选择单药，亦可联合ACEI和ARB不可联合使用；新欧美指南与以往相比放宽降压目标值，简化的减压靶目标值易于临床操作目前五十二页\总数六十四页\编于八点依据中国国情，遵循中国高血压指南三低：高血压知晓率、治疗率和控制率较低三高：脑卒中高发(卒中：心梗=5:1)、社会老年化程度高、高盐饮食降压治疗要使血压达标，以期降低心血管病的发病和死亡总危险。中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南(2010)目前五十三页\总数六十四页\编于八点降压目标中国高血压防治指南(2010)降压达标标准普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。血压低限值降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病