机械通气的概述

机械通气概述机械通气的概述第1页2机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机机械通气的概述第2页3概念机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸一个方法。主要目标是改进氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功效。机械通气的概述第3页4发展历史1928年ironlung1934年Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机——“Spiropulsator”1948年美国Bennett创造间歇正压呼吸机TV-2P1951年瑞典EngstromMedical企业生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当初“铁肺”1964年Emerson第一台电动控制呼吸机80年代以来新一代多功效电脑型呼吸机我国起步晚，1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。1971年制成电动时间切换定容呼吸机。

机械通气的概述第4页1928年ironlung机械通气的概述第5页美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，在这个“铁肺”里生活了57年，日前奥德尔顿度过了她60大寿。机械通气的概述第6页Simense900cBennet8400机械通气的概述第7页

无创呼吸机机械通气的概述第8页9机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机机械通气的概述第9页10基本原理吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。机械通气的概述第10页O2CO2机械通气的概述第11页自主呼吸过程肺容积改变血气改变反馈呼吸中枢神经传导神经肌肉接头肌纤维收缩胸腔内压降低O2和CO2肌腱及肌梭张力改变机械通气的概述第12页机械通气与自主呼吸比较(一)机械通气的概述第13页机械通气与自主呼吸比较(二)自主呼吸

机械通气

吸气信号起源

呼吸中枢

呼吸中枢或呼吸机

吸气动力

吸气肌收缩产生负压

呼吸机提供正压

吸气期肺泡内压

低于大气压

高于大气压

潮气量

主要由患者吸气力量决定主要由设置潮气量支持压力决定切换方式

患者控制

呼吸机或患者控制

呼气动力

胸廓与肺弹性回缩

胸廓与肺弹性回缩呼气末肺泡内压

等于大气压

等于或高于大气压机械通气的概述第14页15机械通气病理生理目标支持肺泡通气降低呼吸功纠正通气/血流百分比失调维持或增加肺容积机械通气的概述第15页16支持肺泡通气对于通气不足病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部通气量。机械通气的概述第16页17降低呼吸功经过机械通气做功，使患者呼吸肌做功降低，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改进其它主要器官或组织氧供。机械通气的概述第17页18纠正通气/血流百分比失调正压通气可改进吸入气体在肺内分布均匀性，改进通气/血流百分比，提升血氧含量。机械通气的概述第18页19维持或增加肺容积机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功效残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等。机械通气的概述第19页机械通气临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫预防或改进肺不张确保镇静和肌松安全性预防或改进呼吸肌疲劳降低全身和心肌氧耗维持胸壁稳定性机械通气的概述第20页21机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机机械通气的概述第21页22适应症治疗性机械通气心肺复苏后期治疗。通气功效不全或衰竭。换气功效衰竭，如ARDS、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺炎等。呼吸机械功效失调或丧失。非特异性衰弱，不能代偿呼吸做功增加。机械通气的概述第22页23适应症预防性机械通气血流动力学不稳定。术后恢复期病人，过分肥胖、慢性阻塞性肺疾患行胸腹部手术、严重代谢紊乱等。吸入性肺损伤。恶病质、严重衰弱病人。机械通气的概述第23页24禁忌症机械通气无绝正确禁忌症一些特殊疾病应首先作必要处理张力性气胸或气胸－胸腔闭式引流上呼吸道梗阻－机械通气前尽可能去除肺大泡－限制气道平台压、亲密监测严重心功效不全－血流动力学监测，维持 适当心脏前负荷机械通气的概述第24页25

应用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常1/3肺活量<15ml/kgVT/VD>0.6机械通气的概述第25页26机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机机械通气的概述第26页27呼吸机连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管机械通气的概述第27页28

面罩鼻罩连接适合用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，呼吸道自洁能力完整，有自主呼吸病人。BiPAP呼吸机采取面罩（鼻罩）连接。机械通气的概述第28页

鼻罩及其连接机械通气的概述第29页

面罩及其连接机械通气的概述第30页31鼻面罩并发症气压伤

压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等。皮肤压伤

头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适程度。胃肠胀气

必要时插胃管减压。注意因为恶心呕吐引发窒息。

机械通气的概述第31页32呼吸机连接方法人工气道将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立气体通道当前惯用人工气道包含气管插管和气管切开。适应证上呼吸道梗阻气道保护性机制受损去除气道分泌物提供机械通气通道机械通气的概述第32页33气管插管

有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对轻易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长。经鼻插管病人易接收，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长久留置。缺点是口径偏小，不利于吸痰。机械通气的概述第33页34人工气道:气管插管机械通气的概述第34页35气管切开

需长久行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开。优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长久保留，切开前插入气管插管，以确保切开顺利，预防手术中呼吸、心跳骤停。机械通气的概述第35页气管插管及气管切开置管机械通气的概述第36页37人工气道梗阻处理常见原因导管扭曲气囊疝出堵塞导管远端开口痰栓或异物阻塞管道气管壁塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。处理方法调整人工气道位置抽出气囊气体试验性插入吸痰管并吸痰。若气道梗阻不缓解，应马上拔除气管插管或气管切开所置套管，重新建立人工气道。机械通气的概述第37页机械通气的概述第38页39机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机并发症机械通气的概述第39页40呼吸机原理呼吸机类型类型与呼吸机吸——呼切换方式相关，大致可分成压力切换、容量切换、时间切换与流速切换方式。工作原理触发方式压力、流量、时间控制方式容量、压力切换方式时间、流量、压力机械通气的概述第40页41呼吸机分类

按照压力方式及作用体外式负压呼吸机：如早期铁肺、胸盔式呼吸机直接作用于气道正压呼吸机：按照动力起源气动呼吸机电动呼吸机电控、气动呼吸机。按照吸气向呼气切换方式压力切换型；容积切换型；时间切换型；流速切换型；联合切换型。

机械通气的概述第41页42呼吸机分类按通气频率高低常规频率呼吸机：当前惯用呼吸机多为此种类型高频喷射呼吸机：可控制频率在1～20Hz高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上。按应用对象成人呼吸机小儿呼吸机成人－小儿兼用呼吸机。按驱动气体回路直接驱动呼吸机（单回路）间接驱动呼吸机（双回路）。

机械通气的概述第42页抢救呼吸器与多功效呼吸器机械通气的概述第43页机械通气的概述第44页呼吸机模式介绍通气模式：是呼吸机完成机械通气方式，每个模式包含固定参数。机械通气的概述第45页46常用通气模式辅助/控制通气（A/C）间歇指令通气（IMV）同时间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气（PEEP）连续气道正压通气(CPAP)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）机械通气的概述第46页47新型通气模式分钟指令性通气(mandatoryminuteventilation,MMV)压力调整容量控制通气(pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVCV)压力限定通气(pressurelimitventilation,PLV)气道压力释放通气(airwaypressurereleaseventilation,APRV)双水平气道正压通气(bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAPorBi-level)成百分比通气(Proportionalassistventilation)机械通气的概述第47页辅助/控制通气（A/C）控制通气(C)呼吸机完全代替患者自主呼吸即患者RR、VT、I:E比和吸气流速完全由呼吸机控制辅助通气(A)在患者吸气用力时提供通气辅助患者开始自主吸气触发呼吸机时，按照预设潮气量或吸气压力给患者送气二者送气条件是相同，二者区分在于是否由患者触发。机械通气的概述第48页49呼吸机预先设定呼吸频率,自主呼吸频率超出它(有自主呼吸触发时)为辅助通气,低于它则为控制通气。预设呼吸频率“安全阀”作用。临床麻醉和术后呼吸支持最惯用通气方式。特点：有利于人机配合,降低呼吸功,能够确保基本通气安全。机械通气的概述第49页辅助/控制通气机械通气的概述第50页51间歇指令通气（IMV）呼吸机按IMV设定参数间断送气，每两次机械通气之间允许自主呼吸,由病人自主触发产生可变潮气量和吸气时间等，有较多呼吸肌参加通气。适合用于自主呼吸较弱病人,对血流动力学影响较小。机械通气的概述第51页间歇指令通气机械通气的概述第52页同时间歇指令通气(SIMV)间歇指令通气基础上改进，确保人机同时，又不影响患者自主呼吸

在每个呼吸周期内,存在一个等候触发期(称触发窗)在触发窗内有效触发，则呼吸机同时输送一次指令通气在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气在触发窗外，患者可进行自主呼吸还允许对触发窗外自主呼吸进行一定水平压力支持(SIMV+PSV)

机械通气的概述第53页54同时间歇指令通气(SIMV)即与病人呼吸同时化IMV特点同时窗口准备撤机随病情改变，使自主呼吸成份逐步加大。呼吸频率降至5次/min以下，稳定4～6小时后可脱机。机械通气的概述第54页SIMV触发窗=60/RRSIMV压力与流速波形机械通气的概述第55页56呼气末正压通气（PEEP）机械通气时，呼气期维持较低气道正压,使呼气末肺泡压大于零。目标使萎陷肺泡复张，提升氧分压。作用治疗急性肺损伤及肺水肿，如ARDS。机械通气的概述第56页呼气末正压通气机械通气的概述第57页58连续气道正压通气(CPAP）在整个呼吸周期均提供恒定正压气流，使气道保持正压。但呼吸过程由自主呼吸完成。适合用于自主呼吸较强病人。作用与PEEP相同。机械通气的概述第58页CPAPTime(sec)CPAPlevelFlow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)机械通气的概述第59页压力支持通气（PSV）PSV是一个压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气开启、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。机械通气的概述第60页61压力支持通气（PSV）在病人自主呼吸基础上，每次吸气得到呼吸机设定压力辅助支持。呼吸频率由病人自主呼吸决定,无自主呼吸者不能使用.锻炼病人呼吸肌,准备撤离呼吸机。PSV开始以10～12cmH2O为宜。机械通气的概述第61页PSV压力与流速波形减速气流，流速切换机械通气的概述第62页63SIMV+PSV

惯用通气模式也用于撤机过程SIMV+PSV联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定控制通气支持。机械通气的概述第63页SIMV＋PSV压力与流速波形指令通气送气方式为VCV机械通气的概述第64页PFV(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+PEEP

(指令通气送气方式为PCV)SetPSlevelPEEPlevel机械通气的概述第65页双水平正压通气（BIPAP）由CPAP发展而来，建立在两个不一样CPAP水平上通气模式呼吸机按照预设高、低压水平及高、低压时间送气高压时气流进入患者肺内－相当于吸气低压时气体从患者肺内流出－相当于呼气允许患者在高、低压两个压力水平上自主呼吸还能够在低压水平上设置压力支持机械通气的概述第66页67双水平正压通气（BIPAP）新型通气模式病人可在高低两个压力水平上自主呼吸。适合用于轻中度肺部疾病患者。可用于无创通气，防止人机反抗。机械通气的概述第67页BiPAP压力波形与特征FSynchronizedTransitionsSpontaneousBreathsPressureSupportPLPH机械通气的概述第68页69机械通气概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机连接方法惯用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机机械通气的概述第69页70呼吸机参数设置吸入氧浓度(FiO2)标准是能确保PaO2≥60mmHg时FiO2最低。初用呼吸机时，为快速纠正低氧血症，可给较高浓度FiO2，最高可达100％。伴随低氧血症纠正，再将FiO2逐步降低至<60％相对安全水平。低氧血症未能完全纠正病人应加用PEEP等。机械通气的概述第70页71呼吸机参数设置呼吸频率普通8～20次/分急慢性限制性通气功效障碍者，应设定较高通气频率（20次/分或更高）潮气量普通5～15m1/kg体重，维持每分通气量6～10L8～12m1/kg是最惯用范围机械通气的概述第71页呼吸机参数设置吸／呼时间比呼吸功效基本正常者多项选择择1:1.5~2.5阻塞性通气功效障碍者可选择1:2~2.5限制性通气功效障碍者多项选择择1:1~1.572机械通气的概述第72页73呼吸机参数设置吸气压力：设置压力上下限水平，以确保通气压力不至于过高产生气压伤或过低造成通气不足，确保平台压力小于30cmH2O。PSV水平普通不超出25～30cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。机械通气的概述第73页PEEP：压力最好设定在5~15cmH2O水平ARDS可依据氧合情况从3～5cmH2O逐步增加，每次增加3cm，然后依据氧合情况调整PEEP水平。COPD或重症哮喘可依据情况给予低水PEEP有利于抵消PEEPi。机械通气的概述第74页呼吸机参数设置吸气流速：容量控制/辅助通气时恒定吸气流速：40--60升/分钟；减速吸气流速：60--90升/分钟。压力控制通气时吸气峰值流率由预设压力水平和病人吸气力量共同决定75机械通气的概述第75页呼吸机参数设置气流模式只适合用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力快速到达设定压力水平。常见：减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。容量控制通气模式下习惯将气流模式设定在方波气流上。76机械通气的概述第76页呼吸机参数设置触发灵敏度压力触发和流量触发两种。普通情况下，压力触发触发灵敏度设置在-1～-3cmH20，而流量触发灵敏度设置在1～3升/分。与压力触发相比，采取流量触发能够深入降低患者呼吸功，使患者更为舒适。注意：触发灵敏度设置不能过于敏感

77机械通气的概述第77页78机械通气时监测护理生命体征观察动脉血气呼吸功效监测吸痰与湿化预防气道阻塞与粘膜损伤机械通气的概述第78页79

生命体征观察神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、肺部呼吸音改变、尿量等。中心静脉压。