精神病学精神分裂症专家讲座

第七单元

精神分裂症精神病学精神分裂症第1页概念起源发展当代精神病学奠基人，EmilKraepelin（1896）第一次对精神疾病进行了分类。躁狂－抑郁症将慢性精神病中青春型，担心型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为“早发性痴呆”。

精神分裂症精神病学精神分裂症第2页1911年，EugenBleuler他认为许多病例并未出现逐步衰退现象，中年期发病病例也不支持这种说法，本病特点是人格（精神）分裂。布鲁勒

对精神分裂解释成：“人格失去了完整性”。所以，将这一疾病命名为“精神分裂症”精神分裂症精神病学精神分裂症第3页第一节精神分裂症精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动不协调。普通无意识障碍和显著智能障碍，病程多迁延。精神分裂症精神病学精神分裂症第4页二、流行病学在成年人口中终生患病率为1％左右。男性发病率略高于女性，城市发病率高于农村。分裂症发病高峰：男性为15～25岁。93年全国流调终生患病率为6.55‰；04年河北省流调时点患病率为5.46‰，终生患病率为6.62‰精神分裂症精神病学精神分裂症第5页三、病因及发病机制病因是多基因和多原因，素质原因和环境原因共同作用结果。当前，尚不完全清楚。精神分裂症精神病学精神分裂症第6页1.遗传（1）家系调查血缘关系越近患病机率越高，如父母一方为精神分裂症患者，则儿女患病率为16.4%左右，高于父母亲双方均无精神分裂症儿女50%左右。而父母亲双方均为精神分裂症患者，则儿女患病机率可高达35～68%之间。精神病学精神分裂症第7页（2）双生子研究：单卵双生子同病率约为双卵双生子3倍，为普通人群35～60倍；单卵双生子约有二分之一不发病，表明其基因型有不全外显。同病率：单卵双生46％；双卵双生14％（3）寄养子研究是将两组出生后孩子送到与父母亲隔离另一个环境养育对照，到发病危险期年纪进行随机抽样调查，提醒能有较高患病率。精神分裂症精神病学精神分裂症第8页2.神经发育1）精神分裂症神经发育假说认为：遗传原因神经发育危险原因在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，造成心理整合功效异常2）脑解剖和神经病理学研究：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称患者海马、额叶皮层、扣带回和内嗅皮层有细胞结构紊乱。精神分裂症精神病学精神分裂症第9页2.神经发育---脑影像学1970年以来，CT、MRI、PET等技术用于精神分裂症研究，发觉精神分裂症患者并非“功效性”精神病，脑部存在异常。CT发觉有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩。MRI研究除必定CT发觉外还发觉脑皮质、额部和小脑结构较小，且发觉脑容积降低主要发生在灰质。PET研究发觉精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑感觉滤过作用受到损害正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象精神分裂症精神病学精神分裂症第10页3.神经生化方面异常大脑神经元是以特殊化学物质（神经递质）为媒介，传递神经冲动--Ach,NE,DA,5－HT,GABA这为临床研究一些神经精神疾病生化基础、临床诊治和新药开发提供了新思绪因为中枢神经系统（CNS）递质改变和精神药理学快速发展，发觉单胺类递质在保持和调整正常精神活动中起到主要作用CNS内递质发生紊乱，可能造成精神分裂症发病精神分裂症精神病学精神分裂症第11页（1）多巴胺（DA）假说：苯丙胺临床应用各种抗精神药品都含有DA受体阻断作用，并能有效地控制精神病临床症状，正是基于这一作用机理。氯丙嗪偶然被发觉含有抗精神病作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功效不足幻觉、妄想DA精神分裂症精神病学精神分裂症第12页（3）5－羟色胺假说精神分裂症患者在急性期血液、脑脊液中5－HT含量偏低，伴随精神症状改进和病情好转，5-羟色胺含量逐步恢复正常。近年来伴随新型抗精神病药品如氯氮平、维思通、奥兰扎平、思瑞康等精神药理特征深入研究，意识到5-HT2A受体可能与精神分裂症幻觉妄想相关。精神分裂症精神病学精神分裂症第13页4.心理社会原因精神分裂症与社会阶层、经济情况相关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。精神分裂症精神病学精神分裂症第14页四、临床表现（一）前驱期症状显著精神症状出现前，有些非特异性症状1.情绪改变：情绪波动、易激惹2.认知改变：想法古怪3.对自我和外界感知改变4.行为改变：怪异、社会功效下降5.躯体改变：睡眠、饮食改变精神分裂症精神病学精神分裂症第15页四、临床表现（二）显症期症状1.感知觉障碍2.思维障碍1）思维内容障碍；2）被动体验；3）思维形式障碍与思维过程障碍3.情感障碍4.意志与行为障碍5.定向、记忆、智能与自知力精神分裂症精神病学精神分裂症第16页指精神功效异常或亢进，包含幻觉、妄想、显著思维形式障碍、重复行为紊乱和失控。指精神功效减退或缺失，包含情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。阳性症状阴性症状精神分裂症精神分裂症精神病学精神分裂症第17页1.单纯型约2%病人可诊疗为此型其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪行为、回避社交、社会功效减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感冷淡、意向缺乏）突出，趋向精神衰退常缺乏明确精神病性症状病程最少2年此型常难于确诊精神分裂症精神病学精神分裂症第18页2.青春型约11%病人可诊疗此型多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性精神病学精神分裂症第19页3.担心型此型较以往少见以运动障碍为主要特征，表现为担心性兴奋和担心性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪姿势）可交替出现担心性木僵与担心性兴奋，或自动性顺从与违拗。精神分裂症精神病学精神分裂症第20页4.偏执型此型最常见。以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。精神分裂症精神病学精神分裂症第21页临床分型—未分化型此型第二常见符合分裂症诊疗标准，有显著阳性症状；妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合上述亚型诊疗标准，或为偏执型、青春型、担心型混合形式。本型又名混合型或未分型。精神分裂症精神病学精神分裂症第22页临床分型—分裂症残留期患精神分裂症最少2年未彻底缓解精神症状显著改进，但仍表现最少以下1项：个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功效和自知力损害，但不严重症状相对稳定最少1年，无显著好转或恶化。精神分裂症精神病学精神分裂症第23页临床分型—分裂症后抑郁在过去1年诊疗为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后显著抑郁症状连续最少2周，且伴随有残留精神症状排除抑郁症和分裂情感障碍精神分裂症精神病学精神分裂症第24页临床分型—衰退型符合精神分裂症诊疗标准病期在3年以上最近1年以阴性症状为主社会功效严重受损成为精神残疾精神分裂症精神病学精神分裂症第25页临床分型—分裂样精神病除病程外，符合精神分裂症诊疗标准连续病程不到1个月如为屡次发作，每次病程不到1个月即完全缓解，则一直维持诊疗不变。只要其中一次病程超出1个月，即可确诊为精神分裂症。精神分裂症精神病学精神分裂症第26页临床分型—分裂症缓解期过去诊疗为精神分裂症阳性症状消失且自知力和社会功效恢复最少2个月精神分裂症精神病学精神分裂症第27页临床分型—其它型符合精神分裂症症状标准临床特征不符合以上各型，儿童精神分裂症：首次发生在（16岁以下）晚发性精神分裂症：首次发生在40岁以后精神分裂症精神病学精神分裂症第28页临床分型—

I/II型分类1980年由英国学者Crow提出Ⅰ型精神分裂症特点急性起病阳性症状反抗精神病药品治疗反应良好无认知功效改变缓解后社会功效良好生物学基础是多巴胺功效亢进精神分裂症精神病学精神分裂症第29页Ⅱ型精神分裂症特点病前适应不良，起病年纪较早阴性症状为主对药品治疗反应不佳预后不良无多巴胺功效亢进证据有脑结构异常大多数病人为一个混合类型临床分型—

I/II型分类精神分裂症精神病学精神分裂症第30页轻易被忽略心境改变

（抑郁、焦虑、易激惹等）认知改变

（奇特想法，工作或学习能力下降，思维不清楚或白日梦）对本身和世界感受改变行为改变

（如对社会不再关心，猜疑，角色功效下降）生理功效改变

（睡眠、进食障碍、缺乏精力、动力下降）六、诊疗与判别诊疗（一）精神分裂症诊疗中必须考虑原因精神分裂症精神病学精神分裂症第31页CCMD-3中精神分裂症诊疗标准：【症状标准】最少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另要求：1.重复出现言语性幻听；2.显著思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中止，或强制性思维；精神分裂症精神病学精神分裂症第32页4.被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（包含妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错，或显著情感冷淡；8.担心综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9.显著意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功效严重受损或无法进行有效交谈。精神分裂症精神病学精神分裂症第33页

【病程标准】

(1)符合症状标准和严重标准最少已连续1个月，单纯型另有要求。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标按时，分裂症状需继续满足分裂症症状标准最少2周以上，方可诊疗为分裂症。精神分裂症精神病学精神分裂症第34页（二）判别诊疗1.躯体疾病2.药品或精神活性物质所致精神障碍3.一些神经症性障碍4.心境障碍5.偏执性精神障碍6.人格障碍精神分裂症精神病学精神分裂症第35页七、病程与结局Phase1Phase2Phase3精神分裂症预后有三种：

据国外学者观察，以上三种结局各占患者总数三分一。一是经过治疗后得到彻底缓解二是经过治疗症状得到部分控制，残留下部分症状，社会功效受到部分损害三是病情恶化，患者走向衰退和精神残疾精神分裂症精神病学精神分裂症第36页治疗标准：精神分裂症治疗应采取综合治疗标准，依据疾病不一样临床症状和处于不一样阶段选择对应治疗方法。当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药品治疗外，要应用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往精神症状，促进自知力恢复当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主慢性阶段，则需要加强患者与社会接触，活跃病人精神生活，采取各种伎俩预防精神衰退是治疗中心步骤。精神分裂症精神病学精神分裂症第37页治疗目标

急性期：巩固期：维持期：①消除主要症状，争取临床缓解；②预防自杀和冲动行为发生；③将药品不良反应降到最低，预防严重不良反应发生；④为恢复社会功效、回归社会作准备。①预防症状复燃；②控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；③预防自杀；④控制和预防长久药品不良反应；⑤促进回归社会。①预防病情复发和恶化；②提升患者对治疗依从性；③恢复社会功效；④增强应对躯体疾病、心理应激能力。精神分裂症精神病学精神分裂症第38页（一）急性期治疗1、口服药选择要依据疾病首发和复发、不一样临床症状、对药品敏感性考虑用药。标准是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有显著药品副反应出现需马上停用，下面介绍在临床惯用几个药品每日最高用量，以下介绍疗程6～8周精神分裂症精神病学精神分裂症第39页传统抗精神药品应用氯丙嗪（冬眠灵）400－600mg/天氟哌啶醇：20－30mg/天奋乃静：40mg－50mg/天三氟拉嗪：30mg－40mg/天氯氮平：400mg－600mg/天甲硫达嗪（利达新）400mg－500mg/天舒必利：800mg－1400mg/天五氟利多：40mg－80mg/周(长期有效口服剂)精神分裂症精神病学精神分裂症第40页非传统药品应用选择性5－HT，DA2受体拮抗剂（二代一线）维思通（利培酮）：1mg/片；2mg/片。

推荐剂量4mg－6mg/天；(8mg－12mg/天)多受体拮抗剂（二代二线）奥氮平（奥兰扎平）：5mg/片。

推荐剂量10mg－20mg奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。

推荐剂量300mg－700mg齐哌西酮80－160mg精神分裂症精神病学精神分裂症第41页2、注射药选择酚噻嗪类

氟葵酯（FD）：25毫克/支/1－2周氟庚酯（FE）：25毫克/支/1－2周哌普嗪棕榈酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（进口）；50毫克/支/2-4周（国产）二苯丁哌啶类