业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座

泌乳素腺瘤发生率以微腺瘤为主，人群中发生率在10%~20%；占全部分泌性垂体瘤中近60%；占全部垂体瘤中28%.业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第1页泌乳素介绍:LOGO►1928年在牛垂体前叶中发觉泌乳素，1970年从人垂体腺中分离出人泌乳素，1971年Friesen采取放射免疫法检测出人血中泌乳素；►人泌乳素（PRL）基因位于第6号染色体，PRL、GH和绒毛膜HCG氨基酸序列及其基因碱基序列高度同源；►人类PRL蛋白由199个氨基酸，相对分子量23-24KD。►PRL正常值为6-24ug/L。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第2页2023/4/26PRL分子结构四种不一样形态：种类分子量亲和性生物活性体内分布小PRL2-23000高/非糖基化高60-90%大PRL50000低低15-30%大大PRL100000低低10%异型PRL25000糖基化中业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第3页2023/4/26PRL生理功效1、对乳腺和泌乳作用促进青春期女性乳腺发育和生长；开启、促进和维持泌乳，增加乳蛋白合成；在肾上腺皮质激素共同作用下，促进妊娠末期乳腺腺泡发育；促进淋巴细胞进入乳腺，向乳汁中释放免疫球蛋白。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第4页2023/4/262.对卵巢作用：维持黄体LH受体数目，与LH共同促进黄体细胞生长，分泌孕激素；高PRL→DA↑→GnRH↓→LH↓→抑制卵巢功效；高PRL→卵巢合成孕激素及雌激素↓→卵巢发育及排卵障碍→月经紊乱或闭经。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第5页2023/4/263.与渗透压调整相关：PRL与羊水量和渗透压维持相关；肾衰竭病人常有高泌乳素血症；4.免疫调整：PRL及GH能够调控胸腺免疫细胞功效，人B和T细胞上有PRL受体；妊娠期和哺乳期高PRL血症有免疫抑制作用。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第6页PRL分泌特点1.节律性改变昼夜规律：夜间睡眠最高，9:00-10:00点最低2.应激性改变-PRL升高饮食：高蛋白、高脂肪饮食运动：性交、刺激乳头、吸吮乳头创伤：胸部手术、麻醉业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第7页PRL不一样时期生理性改变妊娠期：雌激素水平↑→垂体PRL细胞增殖→垂体增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。产后：不哺乳：产后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后4～6周内授乳妇女基础血清PRL水平连续升高。应激：

应激能够使PRL水平升高数倍，通常连续时间不到1小时。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第8页PRL分泌激素调整PRL：负反馈调整（下丘脑PRL受体→促进DA释放）GnRH：促进PRL分泌（经过LH）雌激素：促进垂体PRL合成与释放（抑制PIF）孕激素：促进PRL分泌（经过GnRH）甲状腺激素：抑制PRL分泌（垂体）糖皮质激素：抑制PRL合成（干扰蛋白合成）业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第9页PRL增高原因-生理性►日常活动：体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激、性交；►各种生理现象：卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期；►特点：升高幅度不会太大，连续时间不会太长，也不会引发相关病理症状。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第10页高PRL血症原因-病理性1.垂体疾病：PRL腺瘤，其它肿瘤，空泡蝶鞍综合征，手术或外伤，侵润性疾病。

2.下丘脑疾病：颅底肿瘤，侵润性疾病，颅脑损伤，放射性损伤。

3.原发性甲状腺功效减退。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第11页高PRL血症原因-药品性作用机制：拮抗下丘脑PIF（DA）、增强PRF、直接影响PRL细胞，PRL水平多<100μg/L药品种类：雌激素或口服避孕药品多巴胺受体拮抗剂：氯丙嗪、奋乃静、灭吐灵、氟哌啶醇等抗高血压药品：利血平、维拉帕米、ACEI等H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁等中草药：六味位地黄丸等其它：异烟肼，达那唑等业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第12页高PRL血症原因-病理性慢性系统疾病慢性肾功效衰竭肝硬化、肝性脑病风湿病神经源性疾病乳腺、胸壁损伤，带状疱疹躯体精神应激特发性高PRL血症业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第13页垂体泌乳素瘤临床表现：1.高泌乳素血症临床表现：1）性腺功效减退：

可因发病年纪、性别、连续时间及催乳素增高程度不一样而有所差异；80%以上月经紊乱及不育；低雌激素状态：生殖器萎缩、性欲低下、皮肤干涩、毛发晦暗、骨质疏松等；多毛：超出40%。2）泌乳：女性发生率在30-80%；3）体重增加：

业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第14页临床表现：2.肿瘤局部压迫症状：1）主见于大腺瘤2）头痛、视野缺失（双颞侧偏盲）3）影响IIIIVVI脑神经时，会引发眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍等4）

脑脊液漏5）其它垂体前叶功效减退业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第15页临床表现3.多激素混合腺瘤或多发性内分泌腺瘤病症状

肢端肥大症甲状腺功效亢进症库欣综合征等

还可是多发性内分泌腺瘤病（MEN-1）表现之一，注意有没有其它内分泌腺体功效异常表现，如甲状旁腺功效亢进症。

业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第16页临床表现4.垂体卒中：

普通多见于大腺瘤。

急性者可有猛烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重者出现视神经障碍、眼睑下垂等，甚至昏迷。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第17页

诊疗及判别诊疗

经典临床表现结合高催乳素血症试验室检验与鞍区影像学检验，可作出催乳素腺瘤诊疗。

１.高催乳素血症：

测催乳素要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，防止摄入蛋白质和脂肪类食物），于早晨１０：３０～１１：００休息０.５ｈ后静脉穿刺取血。

假如血清催乳素＞１００～２００μｇ／Ｌ，并排除其它特殊原因引发高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤诊疗，如血清催乳素＜１００μｇ／Ｌ，须结合详细情况慎重诊。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第18页诊疗及判别诊疗２.鞍区影像学检验：

鞍区ＭＲＩ增强影像有利于垂体腺瘤发觉，动态增强成像有利于垂体微腺瘤发觉。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第19页二、诊疗及判别诊疗1.生理性高催乳素血症：

主要见于妊娠、哺乳及应激状态下。

生理性原因刺激PRL升高普通不超出100ug/L。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第20页二、诊疗及判别诊疗2.药品性高催乳素血症：

如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素口服避孕药、一些降压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂。

其中氯丙嗪、胃复安作用最强。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第21页二、诊疗及判别诊疗3.病理性高泌乳素血症

影响多巴胺生成或阻断垂体门脉系统致多巴胺不能抵达垂体：其下他丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿及外伤、放射性损伤等；PRL释放因子增多：原发性甲减、慢性肾功效衰竭、肝硬化业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第22页垂体瘤Hardy分级0级：垂体内，<1cm，蝶鞍正常I级：垂体内，<1cm，蝶鞍有微小改变或局灶突起II级：蝶鞍内，>1cm，蝶鞍扩大III级：弥漫性腺瘤，>3cm，蝶鞍扩大，局灶侵蚀/破坏IV级：侵袭性腺瘤，>4cm，广泛骨及周围组织侵蚀/破坏业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第23页垂体泌乳素瘤治疗

药物高泌乳素血症手术（泌乳素腺瘤）放疗业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第24页治疗标准治疗目标：控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功效、降低乳汁分泌及改进其它症状。是否需要治疗：垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等表现微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。治疗方案选择：垂体腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，可首选多巴胺激动剂治疗；对于药品疗效欠佳，不能耐受药品不良反应及拒绝接收药品治疗患者能够选择手术治疗。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第25页治疗

–药品治疗目标：

微腺瘤控制PRL水平，保留性腺功效和生育功效；

大腺瘤控制PRL水平，保留垂体功效，控制和缩小肿瘤体积、改进临床症状、预防复发业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第26页治疗

–药品适应症：

不孕不育，肿瘤引发神经系统症状(尤其视力缺失）、泌乳、性腺功效低下、青春期发育改变、预防女性因为性腺功效低下引发骨质疏松。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第27页治疗

–药品药品选择：多巴胺受体激动剂：主要为溴隐亭及卡麦角林。高泌乳素血症卵巢功效抑制所致不孕泌乳影响社交活动Ⅱ度闭经、骨质疏松泌乳素肿瘤微腺瘤→↓PRL85-90%，使排卵恢复（不孕症）大腺瘤→抑制肿瘤生长49%业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第28页为多巴胺受体激动剂：对功效性或肿瘤所引发PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月经恢复副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发觉象，再用药依然有效溴隐亭业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第29页从1.25mg/日开始，4天后增至2.5mg/日，7-14日后递增到需要治疗剂量（大多数7.5mg/日已显效）惯用剂量为天天2.5mg~15mg，分2~3次服用到达疗效后可分次减量到维持量（通常天天1.25mg~2.5mg）在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持3~6个月不变微腺瘤患者即可开始减量大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已显著缩小（通常肿瘤越大，缩小越显著），PRL正常后也可开始减量减量应迟缓分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg用保持血PRL水平正常最小剂量为维持量每年随诊最少2次血PRL以确认血PRL正常溴隐亭使用方法业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第30页大量文件报道都认为难以防止终生用药，是否能够停药问题文件不多溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎缩，并不能消除肿瘤细胞，需长久维持小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失者5年后可试行停药若停药后血PRL水平又升高，仍需长久用药微腺瘤有效率：60-80%；大腺瘤有效率：50-70%。溴隐亭使用方法业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第31页常见有恶心、呕吐、头晕直立性低血压通常只发生于治疗早期当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁溴隐亭副作用业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第32页治疗

–药品卡麦角林：多巴胺D2受体激动剂，更有效，有效率75—95%，逐步取代溴隐亭，首选取药。

成人：0.25mg-0.5mg/w，每七天2次，每个月增加0.25mg-0.5mg直至PRL正常，总量0.5-3mg/w。

极少需要每七天3mg剂量。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第33页喹高利特（多巴胺D2受体激动剂）更有效，副作用更少，在欧洲及加拿大使用。新药——克瑞帕克罗米酚（clomiphene）用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望生育患者促性腺激素用于手术或放疗所致垂体功效低减。其它药品业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第34页治疗

–药品关于停药：

微腺瘤者，假如PRL正常，瘤体消失、月经恢复，在维持1年或多年后可慎重停药；

大腺瘤者，主张终生服药。当PRL水平保持正常最少2年，肿瘤体积缩小超出50%，才考虑DA逐步减量。关于耐药：溴隐亭：≥15mg/天，卡麦角林≥3.5mg/周，≥3个月，视为耐药，给予其它药品。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第35页治疗

–外科外科治疗目标：1）快速缓解内分泌异常，血催乳素降至正常范围；2）保留正常垂体功效；3）尽可能降低肿瘤复发；4）脑脊液漏修补术。

业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第36页治疗

–外科手术适应症：1）垂体微腺瘤经药品治疗3-6个月无效或效果欠佳者；2）药品治疗反应较大不能耐受者；3）巨大垂体腺瘤伴有显著视路压迫、药品治疗无法控制血催乳素及缩小肿瘤体积；或经药品治疗3-12月后，血催乳素水平降至正常，但肿瘤体积仍没有改变，需考虑垂体无功效腺瘤可能；业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第37页治疗

–外科4）侵袭性垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏，或药品治疗后出现脑脊液鼻漏者；5）带瘤生存心理承受能力不足或拒绝长久服用药品治疗者；6）药品治疗或其它原因引致垂体瘤卒中，表现为猛烈头痛和急剧视力减退者；7）垂体大腺瘤伴囊变，药品治疗通常无法缩小肿瘤体积；8）经验丰富数着认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者手术意愿。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第38页治疗

–外科方法：经额手术及经蝶手术疗效：与术者经验、肿瘤大小、侵袭程度及病程相关。

微腺瘤60-90%PRL可到达正常；

大腺瘤50%PRL可到达正常；

巨大侵袭性垂体瘤几乎为零

术后PRL水平降至10ug/L之下，术后5年未见复发。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第39页治疗

–放疗适应症：临床普通不推荐

仅作为药品无效、不耐受，手术后残留、复发，或一些侵袭性、恶性催乳素腺瘤患者选择。业务学习系列泌乳素瘤神经外科专家讲座第40页治疗

–放疗

包含外照射放疗（E