急性胰腺炎的营养治疗专家讲座

急性胰腺炎营养治疗大坪医院营养科许红霞急性胰腺炎的营养治疗第1页胰腺炎（pancreatitis）包含急性和慢性两类，伴随胆道结石发病率上升和人群中嗜酒者增多，急性胰腺炎发病率有上升趋势。急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一个常见急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不但表现为胰腺局部炎症，且经常包括到全身多个脏器。急性胰腺炎的营养治疗第2页胰腺解剖生理概要PARTI急性胰腺炎的营养治疗第3页

胰腺是人体第二大腺体，分为胰头、颈、体、尾4部分，约85%人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。这种共同开口或通道是胰腺疾病和胆道疾病、肠道疾病相互关联解剖学基础。急性胰腺炎的营养治疗第4页胰腺有外分泌和内分泌两种功效外分泌胰腺每日分泌1~2L碱性液体，其中含20种不一样消化酶，可中和胃酸，调整PH值，如蛋白水解酶、脂肪水解酶和淀粉溶解酶。内分泌胰岛。分泌胰岛素、胰高糖素、生长抑素等。急性胰腺炎的营养治疗第5页急性胰腺炎致病危险原因PART2急性胰腺炎的营养治疗第6页胆道疾病胆道结石向下移动过程中，可阻塞胆总管末端，胆汁可经“共同通道”反流入胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成游离胆汁酸可损伤胰腺，并激发胰酶，从而引发胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，其中肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白酶和磷脂酶A，从而造成急性胰腺炎发生。急性胰腺炎的营养治疗第7页过量饮酒酒精除了能直接损伤胰腺，也能间接刺激胰腺分泌，并可引发十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，此时各种胰酶被激活，形成对胰腺“自我消化”而发生急性胰腺炎。急性胰腺炎的营养治疗第8页其它创伤胰腺血循环障碍饮食、感染等急性胰腺炎的营养治疗第9页急性胰腺炎临床表现PART3急性胰腺炎的营养治疗第10页腹痛：饱餐、饮酒后，猛烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性始发于右上腹。腹胀：早期为反射性，继发感染后越严重，排便、排气停顿。恶心、呕吐腹膜炎体征：压痛显著，肌担心和反跳痛，范围较广或延及全腹。临床表现急性胰腺炎的营养治疗第11页急性胰腺炎临床诊疗PART4急性胰腺炎的营养治疗第12页试验室检验血清淀粉酶值超出500U/dl（正常值40~180U/dl）尿淀粉酶显著升高（正常值80~300U/dl）血清脂肪酶显著升高（正常值23~300U/dl）其它：白细胞增高、高血糖、肝功效异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最惯用诊疗方法急性胰腺炎的营养治疗第13页急性胰腺炎时营养情况PART5急性胰腺炎的营养治疗第14页01当胰腺发生炎症病变时，肠道功效紊乱，干扰了胰腺外分泌和内分泌，发生消化障碍，影响营养素吸收。再加上腹痛、恶心、呕吐，造成不能经口进食，进而引发一系列代谢障碍，造成营养不良发生。02急性出血坏死性胰腺炎产生水解酶和毒素会引发广泛全身代谢障碍，致使广泛组织破坏而造成多脏器功效衰竭，患者全身代谢处于亢进状态，病人对能量和氮需求都有所增加。重症急性胰腺炎代谢情况与严重败血症及创伤类似。急性胰腺炎的营养治疗第15页急性胰腺炎营养治疗PART6急性胰腺炎的营养治疗第16页急性胰腺炎和慢性胰腺炎营养管理

完全不一样超出80%慢性胰腺炎患者能够吃正常食物并辅以胰酶；10-15%慢性胰腺炎患者需要营养支持，其中有5%需要管饲营养。急性胰腺炎的营养治疗第17页急性胰腺炎营养治疗营养治疗目标是抑制胰液分泌，减轻胰腺负担，防止加重胰腺损害，促进胰腺恢复。急性胰腺炎的营养治疗第18页急性出血坏死性胰腺炎：肠外营养、肠外+肠内、肠内。急性水肿型胰腺炎：发作早期应严格禁食水。通常在3~5天后，病人腹痛显著减轻、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时可进食无脂肪食物，如米汤、藕粉、菜汁等，禁食浓鸡汤、肉汤、鱼汤、牛奶、豆浆等。病情稳定后，可改为低脂肪半流食。急性胰腺炎的营养治疗第19页急性胰腺炎肠外营养治疗ESPEN胰腺疾病肠外营养指南

对急性胰腺炎严重程度以及患者营养情况判断是决定是否人工营养关键原因；预计5-7天不能进食胰腺炎患者需要人工营养支持。急性胰腺炎的营养治疗第20页ESPEN胰腺疾病肠外营养指南氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功效。假如利用脂肪乳，必须定时检测血清甘油三脂水平。在没有引发高甘油三酯血症情况下，静脉利用脂肪乳是安全可行。急性胰腺炎的营养治疗第21页仅在不能耐受EN情况下，使用PN。伴随肠内营养启用及增加，PN逐步降低。应用PN时，要防止过分喂养。肠外配方中，添加谷氨酰胺被认为是有益。ESPEN胰腺疾病肠外营养指南急性胰腺炎的营养治疗第22页CSPEN胰腺疾病指南

轻至中度胰腺炎患者在起病初2-5天应禁食，并给予糖、电解质输液以维持水、电解质平衡，第5-7天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪膳食，并给予一定量蛋白质。C蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.急性胰腺炎的营养治疗第23页ESPEN胰腺疾病指南对于轻度急性胰腺炎患者，EN并未显示出对病程有主动影响，仅推荐适合用于患者5-7天后任不能正常进食者使用。对于重症胰腺炎，假如需要时，应该在PN基础上增加EN。ClinicalNutrition（）25,275-284急性胰腺炎肠外营养治疗急性胰腺炎的营养治疗第24页123肠内营养过渡时机肠内营养支持方式肠内营养支持配方急性胰腺炎的营养治疗第25页CSPEN指南推荐只要胃肠道解剖与功效允许，首选肠内营养。A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.肠内营养过渡时机急性胰腺炎的营养治疗第26页应考虑原因症状：发烧、腹痛（进食后疼痛）等。体征：体温、压痛、反跳痛等。胰酶：淀粉酶、脂肪酶。血象：感染征象。循序渐进：5%GS——温开水——EN急性胰腺炎的营养治疗第27页肠内营养支持方式不能耐受经胃喂养者选择空肠营养。CESPEN胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,etal.EspenGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas.ClinicalNutrition()25,275-284.急性胰腺炎的营养治疗第28页CSPEN胰腺疾病指南推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.急性胰腺炎的营养治疗第29页生理研究表明，经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌刺激作用取决于上述营养物质进入消化道位置。当前普遍认为EN输入体内部位越远离胰腺，对胰腺外分泌刺激就越小，试验证实从十二指肠远端注入营养液对胰腺外分泌无显著影响[1]，距Treitz韧带20~30cm远空肠处注入营养液对胰腺外分泌几乎无影响[2]，空肠内营养一直以来被认为是SAP营养支持治疗最正确选择[1]HegaziRA,O′KeefeSJ.Nutritionalimmu-nomodulationofacutepancreatitis[J].CurrGastroenterolRep,,9(2):99-106.[2]EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:aclinicalrandomizedstudy[J].AnnSurg,,244(6):959-965.急性胰腺炎的营养治疗第30页肠内营养支持配方短肽类配方可安全使用。A如能耐受后，可尝试于标准配方。CESPEN胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,etal.EspenGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas.ClinicalNutrition()25,275-284.急性胰腺炎的营养治疗第31页CSPEN胰腺疾病指南推荐推荐给予要素型肠内营养制剂。A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.急性胰腺炎的营养治疗第32页