特发性间质性肺炎新分类

年特发性间质性肺炎

国际多学科分类新标准特发性间质性肺炎新分类第1页内容新标准中IIP分类主要修订内容年以来关于IIP主要研究进展IIP主要判别诊疗年以来各种类型IIP研究进展疾病临床行为分类生物标志物特发性间质性肺炎新分类第2页已知原因DPLD，如药品所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其它类型DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）ATS/ERSstatement:AJRCCM;165:277特发性间质性肺炎新分类第3页特发性间质性肺炎新分类第4页年ATS／ERS新修订

IIP分类：多学科诊疗主要特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎并间质性肺病（RB-ILD）脱屑型间质性肺炎（DIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）罕见特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）不可分类特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎新分类第5页未能分类IIP约占IIP10％～30％；主要包含以下情况：(1)临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型。(2)临床、影像、病理存在显著不一致情况：①经治疗后，一些间质性肺炎影像和病理学发生巨大改变时，如一些活检确诊DIP患者接收糖皮质激素治疗后，影像学遗留类似NSIP表现；②新类型或已知类型特殊变异，难以用年IIP指南分型进行评价时，如患者以机化性肺炎表现为主，但同时存在肺间质纤维化表现；③同一个患者屡次高分辨率CT和(或)病理学表现不一致，从而难以确定其详细类型。特发性间质性肺炎新分类第6页修订后IIP分类标准主要更新1.提出对于IPF患者，不再使用隐源性致纤维化性肺泡炎称谓，IPF是这类疾病唯一临床诊疗用语；2.确定NSIP是一个独立疾病，而不再作为“暂时性”诊疗；3.将IIP分为主要IIP、罕见IIP和未能分类IIP；4.定义了2种罕见病理类型：急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)和细支气管中心性间质性肺炎；5.主要IIP分为慢性致纤维化性间质性肺炎、吸烟相关性间质性肺炎和急性/亚急性间质性肺炎；6.新增了以IIP疾病行为特征为标准临床分类；7.总结了IIP分子生物学和基因学研究结果。特发性间质性肺炎新分类第7页新分类方案与年IIP教授共识区分(1)重申特发性NSIP(iNSIP)是一个独立IIP类型；(2)搜集了更多吸烟相关性间质性肺疾病信息，如肺气肿合并肺纤维化(CEPF)；(3)认为IPF自然病程各种多样，能够表现为长久稳定、迟缓进展或快速进展，且病程中可出现急性加重；(4)对慢性间质性肺疾病“急性加重”有了较明确定义和描述；(5)首次明确提出部分IIP患者病理表现难以归入现有IIP类型(不能分类原因主要是病理表现为混合类型)；(6)提出了IIP临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率CT不符合某一经典IIP影像学表现时；(7)提出了一个新IIP类型-特发性胸膜肺弹性纤维增生症；(8)一些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对IIP分类和诊疗有一定作用。特发性间质性肺炎新分类第8页内容新标准中IIP分类主要修订内容年以来关于IIP主要研究进展IIP主要判别诊疗年以来各种类型IIP研究进展疾病临床行为分类生物标志物特发性间质性肺炎新分类第9页年以来关于IIP主要研究进展多学科讨论诊疗方法

多学科包含呼吸科医生、放射科医生，必要时还需要有病理科医生多学科讨论时必须结合患者临床表现、职业暴露史、吸烟史、合并症、肺功效以及试验室检验结果等临床资料和影像学资料。经过结合临床和影像资料可更加好地决定哪些部位活检更有意义，哪些患者不需要进行肺活检。若病理科医生出具了一些病理诊疗，如NSIP或机化性肺炎(OP)，则临床医生需要深入去寻找一些潜在原因，如是否存在过敏性肺泡炎(HP)、胶原血管病以及一些药品造成肺损伤等。特发性间质性肺炎新分类第10页放射科医师间质性肺炎诊疗模式（CRP）病理科医师诊疗呼吸内科医师风湿科医师呼唤多学科合作特发性间质性肺炎新分类第11页内容新标准中IIP分类主要修订内容年以来关于IIP主要研究进展IIP主要判别诊疗年以来各种类型IIP研究进展疾病临床行为分类生物标志物特发性间质性肺炎新分类第12页过敏性肺炎（HP）HP诊疗标准：特异性抗原接触、运动时呼吸困难、肺吸气末爆裂音、淋巴细胞肺泡炎（BAL);支持HP诊疗依据：重复发烧、胸部X线显示浸润性阴影、DLco降低、农民肺沉淀抗体（+）、肺活检证实有肉芽肿形成（普通不要求）、脱离致病环境后病情减轻。若HRCT表现为小叶中心型小结节影、马赛克样空气潴留征以及病变以上肺分布为著等，则更倾向于HP诊疗；若病理表现为病变沿小气道中心分布、不经典肉芽肿，则提醒HP。特发性间质性肺炎新分类第13页胶原血管病(CVD)CVD是一些病理类型间质性肺炎常见病因，如NSIP。综合临床表现、血清学检验、胸部HRCT及病理学检验可能有利于判别IIP和CVD相关性ILD(CVD-ILD)。对IPF诊疗评定需要安排血清学检验辅助判别诊疗排除CVD。大部分NSIP患者有一些倾向于CVD表现，但又不足以诊疗某一明确CVD；这种情况下，仍应考虑属于IIP范围，即诊疗为NSIP。特发性间质性肺炎新分类第14页家族性间质性肺炎(FIP)约2％～20％IIP病例可同时发生于同一家族不一样组员。约20％FIP发生与TPC(1％)、SFTPA(1％)、TERT(15％)和TERC(1％)等端粒酶基因位点突变相关。约80％FIP患者家系图表现为垂直传递，提醒该疾病可能与某一常染色体显性遗传相关。特发性间质性肺炎新分类第15页各种类型并存部分患者含有各种类型放射学和(或)病理学表现。同一块活检组织或同一患者不一样部位肺活检组织可能存在各种类型病理表现。同一患者HRCT类型和肺活检病理类型不一致。许多吸烟者可能同时存在各种HRCT表现类型和肺活检组织学类型，如可能同时存在PLCH、RB、DIP、CPFE等。特发性间质性肺炎新分类第16页内容新标准中IIP分类主要修订内容年以来关于IIP主要研究进展IIP主要判别诊疗年以来各种类型IIP研究进展疾病临床行为分类生物标志物特发性间质性肺炎新分类第17页慢性致纤维化性IIPs特发性间质性肺炎新分类第18页特发性肺纤维化（IPF）年发表了关于IPF诊疗和处理循证指南。HRCT是IPF诊疗路径中一个基本组成部分。1.病变主要位于胸膜下及肺基底部；2.网状影；3.蜂窝影，伴或不伴牵引性支气管扩张；4.无不符合UIP型任何一项，包含：①病变主要分布于上、中肺；②病变主要沿血管支气管束分布；③广泛磨玻璃影（范围超出网状影）；④丰富微结节影（两侧，以上叶分布为主）；⑤散在囊状影（多发、双侧、远离蜂窝肺区域）；⑥弥漫性马赛克征／空气潴留（双侧，三个肺叶或更多肺叶受累）；⑦支气管肺段／肺叶实变。特发性间质性肺炎新分类第19页IPF诊疗标准(1)除外造成ILD其它已知病因；(2)在HRCT表现为UIP型时无须进行外科肺活检；(3)对于已接收外科肺活检患者，则需要符合特定HRCT表现和肺部组织病理学表现组合时才能诊疗IPF。肺活检病理表现为UIP型，而HRCT为非经典UIP表现时(如广泛磨玻璃影、结节影或马赛克征)，经过多学科讨论，仍有部分病例诊疗为IPF。特发性间质性肺炎新分类第20页HRCT结合组织学表现诊疗IPFHRCT病检UIP可能UIP不符合UIPUIP是是可能很可能UIP是是否可能UIP是很可能否不可分类纤维化是很可能否不符合UIP否否否特发性间质性肺炎新分类第21页年ATS工作组制订了NSIP诊疗标准。教授组认为iNSIP是IIP一个亚型。NSIP病理表现除了见于IIP中外，还能够出现在CVD-ILD、药品性肺损伤、HP以及一些家族性肺纤维化中。最常见HRCT异常表现为双肺磨玻璃影；75％NSIP患者会出现不规则网格影伴牵拉性支气管扩张。NSIP患者肺组织学表现为不一样程度间质炎症和纤维化，上述病变在肺内分布展现均一性。非特异性间质性肺炎(NSIP)特发性间质性肺炎新分类第22页非特异性间质性肺炎(NSIP)分为：细胞型、纤维化型及混合型以磨玻璃样变或片状实变为主而未合并牵引性支气管扩张时,相当于组织学“活动性”或“细胞性”病变,对糖皮质激素治疗反应良好,预后很好以不规则线状、网状影和蜂窝样变为主时,提醒病变以纤维化为主,通常对糖皮质激素治疗无效,预后较差特发性间质性肺炎新分类第23页图１IPF患者，两肺外周可见胸膜下网状影和蜂窝影，右肺门旁可见磨玻璃影，左肺可见牵引性支气管扩张（箭）。图２IPF患者，HRCT显示经典UIP型，即病变位于胸膜下及肺基底部，可见网状影和蜂窝影。图３IPF患者，HRCT显示病变位于胸膜下及肺基底部，可见网状影，但无显著蜂窝影。图４NSIP患者，HRCT显示两下肺胸膜下磨玻璃影，小叶间隔增厚，伴牵引性支气管扩张。图５NSIP患者，HRCT显示两下肺网状影，后胸膜下相对正常，有利于与IPF相判别。图６RB-ILD患者，HRCT显示两肺磨玻璃影及小叶中心小结节（箭）。特发性间质性肺炎新分类第24页NSIPHRCT特点磨玻璃样改变(100%)网状阴影(>30%)实变(40-70%)牵拉性支气管扩张蜂窝肺(<25%)双侧、对称、不均一基底部、周围分布多见特发性间质性肺炎新分类第25页特发性间质性肺炎新分类第26页吸烟相关性间质性肺炎特发性间质性肺炎新分类第27页呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）

RB常见于吸烟者肺组织病理中，为人体对吸烟一个生理反应；但若在肺内分布广泛，且出现显著临床症状和肺功效异常时则为RB-ILD。特征性HRCT表现是磨玻璃样影和小叶中心性结节。支气管肺泡灌洗液中有巨噬细胞增多，且没有显著淋巴细胞增多就能够临床诊疗该病。RB-ILD预后展现多样性，部分患者在戒烟后肺部病变仍会继续进展。特发性间质性肺炎新分类第28页ground-glassopacities

andcentrilobularnodules特发性间质性肺炎新分类第29页脱屑型间质性肺炎（DIP）主要见于40～50岁吸烟者，但少数患者可无吸烟史。组织学特征性：远端气腔大量巨噬细胞聚集并弥漫受累，肺泡间隔浆细胞浸润并增厚，但纤维化不显著。HRCT特征：均可见磨玻璃影，主要位于肺外围且中下肺更为多见；少数患者可呈灶性分布或弥漫分布。DIP对皮质激素治疗有效，预后良好。特发性间质性肺炎新分类第30页急性或亚急性IIPs特发性间质性肺炎新分类第31页隐源性机化性肺炎(COP)亚急性起病，病程较短(中位病期<3个月)，伴有不一样程度咳嗽和呼吸困难。特征性HRCT表现是胸膜下、细支气管周围片状或带状实变，病变经常展现游走性，还常伴有磨玻璃样影、反晕征(或者环礁征)。病理表现为肺泡管和肺泡机化，伴或不伴有细支气管腔内息肉状实变。大多数COP患者经口服糖皮质激素可完全康复，但轻易复发。特发性间质性肺炎新分类第32页特发性间质性肺炎新分类第33页急性间质性肺炎（AIP）特发性与ARDS相同，通常数天内发病；病因不明，通常发生在先前健康人；病理组织学表现为弥漫性肺泡损伤，间质水肿,肺泡内透明膜形成,随即出现成纤维细胞增生和间质纤维化；HRCT表现为双肺斑片状磨玻璃影及网格影，机化期可出现支气管血管束扭曲变形和牵拉性支气管扩张；预后差。特发性间质性肺炎新分类第34页IPF急性加重1个月内呼吸困难急剧恶化肺生理指标恶化，PaO2在原有水平下降10mmHg或氧合指数<225mmHg；FVC下降>10%。HRCT表现为网格影或蜂窝影背景上新出现双侧磨玻璃影和(或)实变影；病理上多表现为UIP和DAD混合存在，机化和显著成纤维细胞灶也被视为急性加重成份。除外感染、左心衰竭和其它可造成急件肺损伤可能原因。特发性间质性肺炎新分类第35页罕见IIPs特发性间质性肺炎新分类第36页特发性淋巴细胞间质性肺炎(LIP)特发性LIP很罕见，大多LIP是继发性。HRCT呈磨玻璃样改变,常出现网格状影，部分可出现显著囊泡影。组织学表现为肺间质弥漫性淋巴细胞浸润。预后呈多样性。特发性间质性肺炎新分类第37页特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(PPFE)PPFE中位发病年纪是57岁，无性别差异。约半数患者会出现重复肺部感染，易并发气胸。表现为上肺分布为主胸膜和胸膜下肺实质纤维化。HRCT表现为胸膜下致密实变影，伴有牵拉性支气管扩张、肺结构扭曲变形及上肺容积减低。病理上纤维化成份为弹力纤维并伴有肺泡内纤维化。60％患者病情逐步进展，约40％患者最终死于该病。特发性间质性肺炎新分类第38页特发性间质性肺炎新分类第39页罕见组织学类型

当前尚不能作为IIP新独立亚型特发性间质性肺炎新分类第40页急性纤维素性和机化性肺炎(AFOP)AFOP可能是临床表现类似DAD和OP一个特殊病理类型；HRCT主要表现是双肺基底段渗出影，伴有部分实变；肺组织病理主要表现为肺泡腔内纤维素沉积及机化性肺炎，没有透明膜形成。AFOP能够是特发性，也能够继发于CVD、HP或药品性肺病。特发性间质性肺炎新分类第41页气道中心性间质纤维化病因不明，性质不清，女性多见；以慢性咳嗽和迟缓进展呼吸困难为主要症状；肺功效显示限制性通气功效障碍；支气管肺泡灌洗液有轻到中度淋巴细胞增加，病理特点为以膜性及呼吸性细支气管为中心间质纤维化和细支气管上皮化生；影像学表现为弥漫性网状结节影，伴气道壁增厚以及周围纤维化；激素治疗效果差．预后不佳。特发性间质性肺炎新分类第42页ACIF特发性间质性肺炎新分类第43页内容新标准中IIP分类主要修订内容年以来关于IIP主要研究进展IIP主要判别诊疗年以来各种类型IIP研究进展疾病临床行为分类生物标志物特发性间质性肺炎新分类第44页疾病临床行为分类尤其适合用于不能分类IIP亚型及一些lIP类型(如NSIP)，下述5种临床行为都可能出现于上述同一IIP亚型中。这种临床行为分类是IIP分类标准一个补充，不能将其作为推迟外科肺活检理由，因为推迟外科肺活检可能增加外科手术并发症风险，也可能造成不合理治疗。这一分类系统还需要深入临床验证来证实临床相关性和实用性。特发性间质性肺炎新分类第45页特发性间质性肺炎新分类第46页临床分类方案依据以下原因提出这一分类方案：(1)在IIP中，一些类型可经过多学科讨论明确该疾病临床行为，比如IPF；不过部分IIP亚型(如NSIP)临床行为多样；(2)基于肺功效和(或)HRCT来判断疾病严重程度，一些重症NSIP病例经常表现为进行性进展不可逆性病程；(3)经过HRCT和肺活检表现来综合判断IIP病例潜在可逆性和不可逆性临床病程；(4)这种分类仅判断疾病短期临床行为；针对每个详细病例，应依据病程中病情改变及时评定疾病临床行为分类特发性间质性肺炎新分类第47页特发性间质性肺炎新分类第48页特发性间质性肺炎新分类第49页IPF治疗现实状况UIP临床特征和预后与其它IIP有着显著差异，而治疗上也有差异；临床上将UIP从NSIP和DIP等中区分开十分必要。药品有皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药品和抗纤维化制剂等：

Cycolophosphamide环磷酰胺Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate氨甲喋呤干扰素γ-1(ZiescheNEnglJMed1999)Perfenidone(RaghuAJRCCM1999)N-乙酰半胱胺酸（IFIGENIAstudy)特发性间质性肺炎新分类第50页1.糖皮质激素：泼尼松每日0.5mg/kg，口服4周；然后每日0.25mg/kg，口服8周，继之减量至0.125mg/kg，最少维持1年，如减量过程中病情重复，宜再次加大剂量以控制病情，若仍有效可维持治疗2年，部分患者可能更长。2．硫唑嘌呤：按每日2~3mg/kg给药。开始剂量为25～50mg/d口服，之后每7~14天增加25mg，直至最大剂量150mg/d。3.环磷酰胺：按每日2mg/kg给药。开始剂量为25～50m