局部麻醉医学知识培训专家讲座

第九章局部麻醉徐医附院麻醉科刘金东1局部麻醉医学知识培训第1页本章学习要求熟悉惯用局麻药临床药理掌握局麻药毒性反应诊疗和防治熟悉臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞方法、适应证和禁忌证了解神经刺激器在局部麻醉中应用2局部麻醉医学知识培训第2页第一节惯用局麻药临床药理局部麻醉药（localanesthetics,LA）概念：

是一类能完全和可逆地阻滞作用部位或对应神经支配区域神经冲动产生和传导功效药品。3局部麻醉医学知识培训第3页第一节惯用局麻药临床药理局麻药分子结构芳香基团（aromaticgroup）作用：分子亲脂疏水组成：苯甲胺、苯胺中间链（intermediatechain）作用：代谢路径、作用强度（链长度）组成：酯链（-COO-）、酰胺链（-NHCO-）胺基基团（amine）作用：分子亲水疏脂、解离度组成：叔胺、仲胺4局部麻醉医学知识培训第4页Generalformulaforlocalanestheticdrugs第一节惯用局麻药临床药理5局部麻醉医学知识培训第5页第一节惯用局麻药临床药理普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因可卡因利多卡因马比佛卡因布比卡因依替卡因丙胺卡因6局部麻醉医学知识培训第6页第一节惯用局麻药临床药理局部麻醉药分类依据化学结构分类：酯类（中间链为酯链结合）：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类（中间链为酰胺链结合）：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因依据作用时间分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长期有效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因7局部麻醉医学知识培训第7页第一节惯用局麻药临床药理局麻药分子结构与药理特征芳香基团取代基改变、中间链或胺基上取代基碳链延长可使局麻药脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性发生改变。8局部麻醉医学知识培训第8页第一节惯用局麻药临床药理局麻药分子结构与药理特征将丁基加在普鲁卡因苯环上，以及氨基基团上碳链长度改变成为丁卡因：脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性均增加。普鲁卡因丁卡因9局部麻醉医学知识培训第9页第一节惯用局麻药临床药理局麻药理化性质与临床药理特征脂溶性：决定麻醉强度分子量、pKa：影响起效时间蛋白结合率：决定作用时间浓度：影响作用时间10局部麻醉医学知识培训第10页第一节惯用局麻药临床药理局麻药理化性质与临床药理特征局麻药pKa脂溶性蛋白结合率（%）强度起效时间（min）连续时间（h）分子量普鲁卡因8.90.65.811~30.75273氯普鲁卡因9.10.4423~50.75305丁卡因8.4807685~102300利多卡因7.82.96421~31271甲哌卡因7.71.07721~31285布比卡因8.1289565~102~4324罗哌卡因8.11479485~152~4328依替卡因7.91419485~152~4312（主要数据引自textbookofanaensthesia）11局部麻醉医学知识培训第11页第一节惯用局麻药临床药理局麻药作用机制直接作用于Na+通道上特异性受体，阻断Na+内流。引发电生理改变：经过提升阈电位减小超射值（去极化时细胞膜电荷内负外正向内正外负反转幅度）降低动作电位上升速率降低兴奋性突触后膜电位上升速率等方式

局麻药以上述电生理机制阻滞神经轴突动作电位传导，但对静息膜电位无影响。12局部麻醉医学知识培训第12页第一节惯用局麻药临床药理局麻药作用机制13局部麻醉医学知识培训第13页第一节惯用局麻药临床药理局麻药作用机制14局部麻醉医学知识培训第14页第一节惯用局麻药临床药理局麻药作用机制AP：动作电位；TP：阈值；overshoot：超射；EPSP：兴奋性突触后电位；EM：静息膜电位15局部麻醉医学知识培训第15页第一节惯用局麻药临床药理局麻药代谢酯类局麻药酯键可被血浆假胆碱酯酶裂解，在循环中半衰期很短，其主要代谢产物是对氨基苯甲酸。酰胺类局麻药主要在肝脏内代谢，经过N-脱烃基和水解作用使酰胺键断裂，其消除半衰期可达数小时。16局部麻醉医学知识培训第16页第一节惯用局麻药临床药理影响局麻药临床效果原因局麻药剂量应用血管收缩药注射部位pH值局麻药混用病人原因（心排血量、肝脏功效、胆碱酯酶活性、妊娠等）⒈正常体液pH7.35～7.45⒉大多数为弱碱性⒊局麻药pKa＞7.717局部麻醉医学知识培训第17页麻醉药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pKa8.98.47.88.18.1分配系数3.1541110560230蛋白结合率（%）5.876649594作用强度低高中等高高毒性低高中等中等中等使用浓度表面麻醉无1%~2%2%~4%无无局部浸润0.25%~1%0.1%0.25%~0.5%0.2%~0.25%0.2%神经阻滞1%~2%0.1%~0.3%1%~2%0.25%0.25%~0.5%作用时间（min）45~60120~18060~120300~420240~480一次最大用量（mg）100014mg/kg751~1.2mg/kg400~5007mg/kg150＜2mg/kg200＜3mg/kg惯用局部麻醉药临床药理特征18局部麻醉医学知识培训第18页第二节局麻药毒性反应局麻药毒性反应（toxicreaction）：

血液中局麻药浓度超出机体耐受能力，引发中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制临床症状，称为局麻药毒性反应。19局部麻醉医学知识培训第19页第二节局麻药毒性反应原因一次用量超出最大剂量误入血管吸收过快注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素病人体衰，耐受性差高敏反应（Hypersusceptibility）剂量1/3～2/3即发生中毒反应20局部麻醉医学知识培训第20页第二节局麻药毒性反应临床表现临床类型：兴奋型抑制型严重程度：轻度中度重度对机体产生影响特点21局部麻醉医学知识培训第21页第二节局麻药毒性反应临床表现（对机体影响特点）22局部麻醉医学知识培训第22页兴奋型抑制型轻度精神担心、耳鸣、口舌麻木、头晕、定向障碍、心率轻度增快。神志冷淡、嗜睡甚至神志突然消失。中度烦躁不安、恐惧、有窒息感、呼吸频率和幅度显著增加、心率增快、血压升高。呼吸浅而慢、有时出现呼吸暂停。重度缺氧症状显著，紫绀、心率和血压波动猛烈、肌张力增高、肌肉震颤、惊厥、有呼吸心跳停顿可能。脉搏徐缓（常＜50pbm）、心律失常、血压降低，最终发生心跳停顿。局麻药毒性反应临床表现23局部麻醉医学知识培训第23页第二节局麻药毒性反应处理马上停顿给药面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸轻度兴奋者给予安定0.1～0.2mg/kg静注，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg惊厥时给以硫妥1-2mg/kg，效果不佳时应用肌松剂，也可用地西泮或咪达唑仑阻止惊厥出现循环抑制时，补充血容量、应用血管活性药品，维持血流动力学稳定呼吸心跳骤停者，应马上进行心肺脑复苏24局部麻醉医学知识培训第24页第二节局麻药毒性反应预防严格控制用量，不逾量：极量、折合剂量预防误入血管：“注药前回抽”如无禁忌，加用肾上腺素：血运丰富区部位尤显主要体质差或有严重并存症者，剂量宜降低适当麻醉前用药：苯二氮卓类、巴比妥类主动纠正患者术前病理生理状态若混适用药，宜长短效药品结合严密监测，早期发觉，及时、准确、有效处理25局部麻醉医学知识培训第25页第三节惯用局部麻醉方法局部麻醉（localanesthesia）：局麻药应用身体局部，使机体某一部位感觉神经传导功效暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时被阻断状态。特点：神经阻滞含有可逆性，不发生组织损害。简单易行、清醒、生理功效干扰小、并发症少。26局部麻醉医学知识培训第26页第三节惯用局部麻醉方法局麻中神经纤维差异性阻滞影响原因：神经粗细：细者易被阻滞有没有髓鞘（朗飞氏结，局麻药发生作用部位）：有髓鞘者易被阻滞神经在其根、干、股、束中排列：最外层者易被阻滞药品浓度：低浓度阻滞痛觉、温度觉，高浓度时运动神经也被阻滞27局部麻醉医学知识培训第27页第三节惯用局部麻醉方法局麻中神经纤维差异性阻滞神经纤维分类：纤维种类髓鞘直径（μm）功效A-α++6~22运动传出，本体感觉传入A-β++6~22运动传出，本体感觉传入A-γ++3~6肌梭传出A-δ++1~4痛、温和触压觉传入B+＜3自主神经节前纤维C-0.3~1.3痛、温、触压觉传入，自主神经节后纤维28局部麻醉医学知识培训第28页第三节惯用局部麻醉方法局麻中神经纤维差异性阻滞周围神经阻滞次序：交感阻滞痛觉和温度觉丧失运动阻滞触压觉丧失本体感觉丧失29局部麻醉医学知识培训第29页第三节惯用局部麻醉方法表面麻醉概念：将穿透力强局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉（topicalanesthesia）。临床应用：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位浅表手术，惯用药品为丁卡因、利多卡因等。30局部麻醉医学知识培训第30页第三节惯用局部麻醉方法表面麻醉31局部麻醉医学知识培训第31页第三节惯用局部麻醉方法局部浸润麻醉概念：将局麻药注射于手术区组织内，分层阻滞组织中神经末梢而产生麻醉作用，称为局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia）。临床应用：体表短小手术、有创性检验和治疗，惯用药品为普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。32局部麻醉医学知识培训第32页第三节惯用局部麻醉方法局部浸润麻醉33局部麻醉医学知识培训第33页第三节惯用局部麻醉方法区域阻滞麻醉概念：围绕手术区四面和底部注射局麻药，阻滞进入手术区神经纤维传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉（fieldblock）。临床应用：短小手术，如包块切除、疝修补等。用药种类与浸润麻醉基本相同。34局部麻醉医学知识培训第34页第三节惯用局部麻醉方法区域阻滞麻醉35局部麻醉医学知识培训第35页第三节惯用局部麻醉方法神经阻滞麻醉概念：将局麻药注射到神经干、神经丛、或神经节旁，暂时地阻断该神经传导功效，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞（nerveblockde）。神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉（conductionanesthesia）。36局部麻醉医学知识培训第36页第三节惯用局部麻醉方法神经阻滞麻醉适应证和禁忌证：适应证禁忌证手术范围、手术时间、病人精神状态和合作程度允许，手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配范围，一次阻滞时间能满足手术需要。穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形致解剖变异、凝血功效障碍、局麻药过敏。37局部麻醉医学知识培训第37页第三节惯用局部麻醉方法神经阻滞麻醉注意事项：盲探性操作，寻找异感，需病人配合成功有赖于穿刺入路正确定位一样神经阻滞可有几个不一样入路方法，宜选取简便、安全、易于成功方法操作时，动作要准确、轻巧警觉局麻药毒性反应38局部麻醉医学知识培训第38页第三节惯用局部麻醉方法颈神经丛阻滞（cervicalplexusblock）解剖（C1~4）颈神经丛浅支（皮支）：枕小神经（C2）耳大神经（C2、3）颈横神经（C2、3）锁骨上神经（C3、4）颈神经丛深支（C2~4后根）：39局部麻醉医学知识培训第39页第三节惯用局部麻醉方法颈神经丛阻滞颈神经丛皮支体表分布：40局部麻醉医学知识培训第40页第三节惯用局部麻醉方法颈神经丛阻滞阻滞方法浅支：胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）深支：锁骨中点与乳突连线中点，胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处附近（体表标志），C4横突（骨性标志）惯用药品布比卡因、罗哌卡因、利多卡因41局部麻醉医学知识培训第41页第三节惯用局部麻醉方法颈神经丛阻滞阻滞方法42局部麻醉医学知识培训第42页第三节惯用局部麻醉方法颈神经丛阻滞并发症：高位硬膜外阻滞、全脊麻局麻药中毒膈神经阻滞喉返神经阻滞Horner‘s综合征（眼睑、瞳孔、眼结膜、鼻粘膜、皮肤、汗）椎动脉损伤血肿43局部麻醉医学知识培训第43页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞（brachialplexusblock）解剖（C5~T1）44局部麻醉医学知识培训第44页45局部麻醉医学知识培训第45页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛体表分布：46局部麻醉医学知识培训第46页47局部麻醉医学知识培训第47页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞阻滞方法肌间沟阻滞法（interscaleneapproach）：前斜角肌、中斜角肌之间间隙（体表标志），C6横突（骨性标志）。锁骨上阻滞法（supraclavicularapproach）：锁骨中点上方1~1.5cm处（体表标志）。腋路阻滞法（axillaryapproach）：腋动脉搏动最高点（体表标志）。48局部麻醉医学知识培训第48页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞方法不一样径路：49局部麻醉医学知识培训第49页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法50局部麻醉医学知识培训第50页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞锁骨上阻滞法51局部麻醉医学知识培训第51页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞腋路阻滞法52局部麻醉医学知识培训第52页第三节惯用局部麻醉方法臂神经丛阻滞腋路阻滞法53局部麻醉医学知识培训第53页优点缺点肌间沟法操作简单；肥胖、不合作儿童适宜；所需药品容量小，不易引发气胸。尺神经阻滞不完全；损伤椎动脉；引发星状神经节、喉返神经、膈神经阻滞；误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙；刺破胸膜产生气胸；不能同时进行双侧阻滞；锁骨上法定位简便；肌间沟触摸不清病人适宜。气胸发生率高腋路法位置浅表、定位轻易、易于实施；不会引发气胸；不会造成膈神经、迷走神经、喉返神经阻滞；无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙危险。上肢外展困难、腋窝有感染和肿瘤者不能应用；易发生局麻药中