不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座

不明原因发烧（feverofundeterminedorigin;feverofunknownorigin,FUO）北京朝阳医院呼吸科不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第1页一、基本概念：广义不明原因发烧概念指全部不明原因发烧。在临床上，还采取发烧狭义概念，即不明原因发烧（feverofundeterminedorigin;feverofunknownorigin,FUO）。

不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第2页回顾：1961年Petersdorf和Beeson经过对100名病人前瞻性研究后第一次提出“不明原因发烧”（FUO）定义：

即重复发烧超出38.3℃，并呈连续3周以上，而且在1周住院检验后仍未明确诊疗疾病。因为医疗技术和诊疗流程进步，许多患者可在门诊治疗和检验，故在1992年Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确诊疗”修改为：“经1周详细地检验仍无法明确诊疗”。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第3页回顾：我国在1999年“全国发烧性疾病学术研讨会”上FUO定义为：发烧连续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细问询病史、体格检验和常规试验室检验仍不能明确诊疗者。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第4页诊疗标准：当前诊疗主要是采取Petersdorf标准：①发烧病程≥3周；②体温屡次≥38.3℃；③经1周详细地检验仍未明确诊疗者；同时需满足以上3个条件才能诊疗。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第5页此概念优点主要有：①剔除了可确诊一些病毒感染；②剔除了病因较明确、诊疗较轻易短期发烧；③剔除了短期内可自愈原因不明发烧；④剔除了表现为低热功效性发烧。

实际上不明原因发烧（FUO）概念是指真正、较难诊疗那部分患病群体。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第6页二、病因学分类：伴随疾病种类不停改变，如HIV感染出现和中性粒细胞降低症患者数量增加，1991年Durrack和StreetAC提出一个愈加全方面地FUO定义：他们依据潜在病因将FUO分为4种亚型——经经典（classicFUO）、院内型(nosocomialFUO)、免疫缺点型(neutropenicFUO)和HIV相关型(HIVassociatedFUO)不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第7页①经经典：满足经经典诊疗标准需要最少3次医院内病情评定，3次看门诊，或在门诊经过1周检验而未确诊。经经典FUO最常见原因：是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第8页②院内型：

院内型是指住院最少24小时出现发烧而入院前无名显感染迹象FUO,最少3天未确诊可考虑此诊疗。这类疾病包含脓毒性血栓静脉炎、肺栓塞、难辨梭菌小肠结肠炎和药品热。在鼻胃插管或鼻气管插管患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第9页③免疫缺点型：免疫缺点型是指中性粒细胞数≤500/mm3患者出现重复发烧，3天后仍未确诊。这类中大多数患者，发烧原因是机会性致病菌感染。通常会采取广谱抗生素来覆盖最可能致病原，白色念珠菌和曲霉菌引发真菌感染也要考虑，少见有带状疱疹病毒感染。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第10页④HIV相关型：包含HIV感染门诊病人连续4周重复发烧，或住院HIV感染病人连续3天重复发烧。尽管急性HIV感染是经经典FUO一个主要原因，不过HIV病毒可造成患者易于发生机会性感染。这类疾病包含鸟分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和据细胞病毒感染。在HIV感染患者中，非感染原因引发FUO是少见。这类疾病包含：淋巴瘤、Kaposi's肉瘤和药品热。在考虑这类疾病时，患者所处地理位置使尤其主要信息。

不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第11页FUO亚型主要特征：经经典FUO院内型FUO免疫缺点型FUOHIV相关型FUO

定义体温〉38℃3周，3次以上门诊，或者住院3天体温〉38℃3天，入院时不存在，也不处于潜伏期体温〉38℃3天，培养阴性，粒细胞计数低于1000/mm3体温〉38℃，住院超出3天，HIV感染诊疗明确病人起源小区、诊所或医院医院医院或诊所小区、诊所或医院主要病因感染、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管疾病院内感染、术后并发症、药品热主要是感染HIV原发性感染、经典及非经典分枝杆菌病、CMV感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第12页三、诊疗学分类：FUO诊疗学分类有5个：感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病、其它疾病以及诊疗不明疾病。有研究报道不明原因发烧病因共有200余种，其中感染性疾病占52%，恶性肿瘤性疾病占17%，结缔组织和炎性血管性疾病占14%，其它疾病占8%，诊疗不明疾病占9%。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第13页近50年来，疾病种类有所改变，比如，过去系统性红斑狼疮是FUO常见原因，不过现在因为血清学检测进展，这类疾病较轻易诊疗；数十年前，未被认识疾病，如HIV和巨细胞病毒感染，当前成为可确诊FUO原因之一；而风湿热这些过去较常见疾病，当前几乎消失了。总之，许多疾病以前曾成为FUO,现在已不在FUO范围之内了。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第14页FUO原因在不一样人群中有不一样分类。比如，自限性病毒感染疾病在老年人中极少见，不过颞动脉炎、肿瘤和结核在老年人中则可能出现。另外，外出人员因为可能接触少见感染物质，从而扩大了FUO原因范围。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第15页1、感染性疾病：感染性疾病依然是FUO最主要原因。在近年研究中发觉，感染约占FUO1/3。最常见感染是结核、腹腔内脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎和CMV感染。结核感染总是FUO一个常见原因，粟粒状肺结核和肺外病灶结核是FUO最常见形式。腹腔内脓肿则常见于空腔脏器穿孔，憩室炎，恶性肿瘤性疾病。伴随先进检验设施出现，FUO中腹腔内脓肿百分比正在逐步降低。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第16页大多数经典葡萄球菌或链球菌感染心内膜炎是轻易诊疗，不过，因为不适当地使用抗生素或有难培养微生物存在，FUO更可能出现于血培养阴性心内膜炎患者中。一些病毒感染能使发烧时间延长，从而是FUO一个常见原因，其中CMV感染是最常见，但EB病毒和HIV病毒也是FUO原因之一。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第17页寄生虫感染中应该首先考虑临床意义最大弓形虫病和疟疾，另外阿米巴病、锥虫病等也是FUO发烧原因。另外，伴随发烧时间延长，感染可能性逐步降低，恶性肿瘤性疾病和人为热较则常见。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第18页2、恶性肿瘤性疾病：在成年人中，普通认为恶性肿瘤性疾病是FUO中第二常见发烧原因，然而，在最近研究中发觉，恶性肿瘤性疾病仅占FUO7%~13%。X射线电子计算机断层摄影术（CT）常规应用有利于早期发觉各种肿瘤，所以，肿瘤不再像以前那样是FUO常见原因。老年人中，伴随年纪等原因原因，以及诊疗伎俩不停发展，恶性肿瘤性疾病是FUO常见原因。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第19页引发FUO肿瘤中最多见是血液系统恶性疾病，常见为霍奇金病和其它淋巴瘤。其它血液系统恶性疾病，比如多发性骨髓瘤和白血病也是FUO较少见原因之一。大多数血液系统疾病可经过血清和尿蛋白免疫学检测、骨髓穿刺检验来确诊。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第20页在实体瘤中，肾细胞癌是最常见引发FUO原因，较少见是肝细胞癌，结肠和胃肠道、肺和乳腺肿瘤。心房黏液瘤极少是FUO原因之一，可能是因为超声心动图广泛应用原因。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第21页3、结缔组织和炎性血管性疾病：相关FUO今年研究发觉，结缔组织和炎性血管性疾病是比恶性肿瘤性疾病更常见原因。在十几年前类风湿关节炎和风湿热是FUO常见原因，但伴随血清学检测进展，这些疾病可在短时间内诊疗清楚，所以当前已不在FUO常见病因范围之内。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第22页当前，因为Still病和颞动脉炎即使在血清学检测帮助下，短期内依然不能诊疗，所以他们已经成为造成FUO最常见本身免疫性疾病。Still病在小于50岁人群中是最常见发烧原因。在65岁以上老年人中，颞动脉炎和风湿性多肌痛这么多系统炎性疾病是最常见发烧原因，含有颞动脉炎症状和高血沉患者应早行颞动脉活检。其它原因包含结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、Wegener肉芽肿病和结节病等。在以腹部和胃肠不适为主要主诉患者中，炎性肠病是FUO可能原因。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第23页4、其它疾病：在其它疾病中药品热是最常见，部分原因是因为机体对一些药品高敏感性造成。这些药品包含：利尿剂、止痛药、抗心律失常药、镇静剂、一些抗生素、巴比妥类、水杨酸盐、磺胺类药品等。其次肝硬化和各种肝炎也是FUO潜在原因。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第24页深静脉血栓形成，尽管是FUO罕见原因，但临床上一定要考虑到，而且应行静脉多普勒超声检验以确诊。人为热与含有一些医疗知识患者相关，多数发烧病程可连续6个月以上。另外，栓塞和血肿吸收也可引发FUO，甲亢和甲状腺炎偶能表现为FUO。周期热，比如家族性地中海热是罕见，常发生在特殊人群中。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第25页5、诊疗不明疾病：大约有10%FUO患者不能明确诊疗，其中约96%小于35岁患者最终会退热，但老年人仅68%最终退热。在解放军总医院497经经典FUO患者中，诊疗不明疾病为39例（7.8%）。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第26页四、诊疗过程：1、问询病史，体格检验取得一个详细病史是确定FUO病因最基本步骤。病史应包含症状开始状态和详细表现，连续时间和周期。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第27页深入问询，应包含用药史：是否用过处方药、减肥药和中药；从事职业；是否用过毒品和饮酒史；是否接触过宠物；外出史和曾经到过地方；性活动；家族遗传病；以前手术史（尤其影响到是否有异物）等其它既往病史都应该仔细问询。在FUO病人中，重复体格检验是非常主要，因为关键原因常在最初检验中遗漏，而且伴随时间连续，体征更轻易表现出来。

不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第28页2、最初试验检验：确诊FUO必备项目，包含血细胞计数、ESR、常规生化检验（包含肝酶）、尿液分析、尿培养、最少2次血培养、胸部X射线检验。依据体格检验异常、患者年纪、从患者身上取得特殊病史和最初试验室检验结果再决定需采取深入检验。不提倡先应用抗生素来处理FUO，因为抗生素可能隐藏各种感染性疾病诊疗。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第29页3、深入筛选检验：对正在服用可引发发烧药品患者来说，一项主要早期方法是停顿服用这一可能致病物质并观察发烧是否在3~4天后消失，即使是患者已经使用了数月或多年药品，也可能引发药品热。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第30页已经证实，一些成像技术在确诊FUO原因方面是有用，腹部超声是一项成本低廉检验，它能检测出肝胆和泌尿生殖系统异常及腹腔中液体。胸、腹部、盆腔CT，在有脓肿、血肿或恶性肿瘤性疾病、淋巴瘤或本身免疫病引发淋巴结疾病方面是有帮助。在大多数情况下，超声和CT结果不是确定，不过有利于以后活组织检验或穿刺术，它们能给出一个确定诊疗。这些成像技术应该是FUO患者常规检验一部分。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第31页4、针对性诊疗检验：对于经过前述检验仍未确诊患者来说，需要更多详细检验而且需要教授会诊。1）粟粒性结核2）高度怀疑感染性心内膜炎——重复血培养3）急性疟疾感染4）颞动脉炎——颞动脉活检不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第32页5、试验性治疗：包含感染在内许多疾病，对皮质类固醇反应是短暂，只有对皮质类固醇介导免疫抑制性疾病，皮质类固醇才可应用。非甾体类抗炎药能降低恶性肿瘤性疾病引发发烧并可减轻患者痛苦，不过这种药品反应不能用来确诊疾病。试验性应用抗生素治疗极少能起到特殊作用，只会给以后诊疗增加困难。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第33页五、诊疗关键点：在FUO诊疗过程中，惯用思维方法有两种：特征思维方法和概率思维法。而这两种方法往往结合使用。在多数情况下，普通先试用概率思维法，找到诊疗方向、发觉诊疗特征后，再采取特征思维法明确诊疗。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第34页一、概率思维法1）病程与病因关系2）性别及年纪与病因关系3）感染性疾病4）恶性肿瘤性疾病5）结缔组织和炎性血管性疾病6）其它疾病7）诊疗不明疾病。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第35页二、特征思维法抓住临床表现、体格检验和初步试验室检验中某一有意义特征点，直接切入病因正题，展开相关检验计划和治疗方案。比如，某一FUO患者出现淋巴结肿大，且相互融合；淋巴结融合就是这个患者临床最主要特征。既往经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病；按此思绪进行下一步诊疗检验，以明确诊疗。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第36页主要关键点：1、隐匿病灶检出1）肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦、乳突感染。2）脊柱病变或败血症后脊柱旁脓肿易被忽略。3）眼底检验对于发觉粟粒性结核，肛门指检有利于前列腺及盆腔脓肿发觉，故应列为常规检验项目。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第37页2、皮疹1）环形红斑是一个在躯干及四肢扩散环形皮肤损害，是诊疗风湿热标准之一。2）游走性红斑是Lyme病临床特点。3）Epstein-Barr病毒感染及巨细胞病毒感染，引发单核细胞增多症皮疹损害普通较轻，但若对这两种病毒感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗，则有50%~90%患者皮肤可出现显著斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青霉素类抗生素过敏，而是对病因诊疗有提醒作用。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第38页4）地方性斑疹伤寒早期经典表现为四肢远侧端（包含手掌和足底部）出现压之不褪色丘疹，在疾病后期，丘疹向躯干蔓延，时间长丘疹可发展为皮下点状出血。5）流行性斑疹伤寒皮疹首先见于也下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。6）药品性皮疹不一定有瘙痒感。发烧者服药后出现皮疹着，应疑及药品热及感染性疾病；若用药后出现发烧和皮疹者，药品热可能性大。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第39页3、淋巴结肿大1）感染性淋巴结肿大：发烧伴局部或全身性淋巴结肿大且具压痛为细菌或病毒感染特点，结核性淋巴结肿大呈中等硬度、压痛，但可有自发痛，淋巴结可成串排列或相互融合，亦可和皮肤粘连。2）肿瘤性淋巴结肿大：呈渐进性、连续性增大，往往无缩小倾向。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第40页恶性肿瘤引发淋巴结肿大临床上以转移癌最为多见。左锁骨上窝淋巴结转移（Virchow淋巴结），多起源于胃等消化道癌症；右锁骨上窝淋巴结转移多起源于食管及纵隔、肺等癌症。转移癌淋巴结特点为质硬，边缘及表面不规则。恶性淋巴瘤及白血病引发淋巴结肿大多为全身性，无痛、坚韧、有橡皮样弹性感、表面光滑不对称。恶性淋巴瘤淋巴结肿大可相互粘连成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛（alcohol-relatedpain）,为其特征之一。不明原因发热医学知识专题宣讲专家讲座第41页3）结缔组织病淋巴结肿大：普通以腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结多无痛、柔软、从米粒大小至数厘米不等，其消长与疾病活动相关为其特点。4、发烧伴肝脾肿大和白细胞降低这是一个较特殊临床综合征，常因其诊疗困难，最常见病因有：伤寒、粟粒性结核、艾滋病、布氏杆菌病、斑疹伤寒、慢性疟疾、黑热病、恶性组织细胞病、白细胞不增多性白血病、多发性骨髓瘤、血管免疫母细胞性淋巴结病、系统性红斑狼疮、嗜血细胞综合症、恶性淋巴瘤