淀粉样变性心肌病一例

淀粉样变性心肌病1例

心内4科张瑞宁-06-22淀粉样变性心肌病一例第1页2病史介绍现病史★女性，60岁。★主诉：间断胸闷气短2月余，加重15天★患者2月余前无显著诱因出现活动后胸闷气短，经休息后可好转，未予重视及系统诊治。15天前上述症状再次发作，伴四肢无力，伴晕厥，就诊于当地医院，诊疗为“冠心病心力衰竭”，住院期间出现咳嗽、咳痰，痰中带血，眼结膜出血，并诉“便潜血阳性”，给予利尿、减轻心脏负荷等治疗，症状未见显著好转，现为行深入诊治收入我科。淀粉样变性心肌病一例第2页病史介绍既往病史

慢性胃炎病史多年，偶有反酸烧心。查体★T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP100/67mmHg神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及显著病理性杂音。腹软，肝肋4cm可触及。双下肢轻度指凹性水肿。淀粉样变性心肌病一例第3页4辅助检验★

心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压。淀粉样变性心肌病一例第4页当地化验结果：NT-proBNP:3590pg/mlD-二聚体：1.36mg/L腹部超声：肝脏弥漫性病变，考虑淤血肝。胆囊炎伴胆汁稠厚。腹水。超声心动图：左室肥厚，双房增大，二尖瓣中量返流，EF%正常入院动脉血气分析：淀粉样变性心肌病一例第5页6入院诊疗

1.冠心病？

心力衰竭

心功效II级

2.肺栓塞？3.慢性胃炎

消化道出血？诊疗有没有问题？？肺栓塞？OR肿瘤？淀粉样变性心肌病一例第6页7胸片淀粉样变性心肌病一例第7页肺动脉CTA及肺CT淀粉样变性心肌病一例第8页上腹部CT淀粉样变性心肌病一例第9页上腹部CT淀粉样变性心肌病一例第10页上腹部CT淀粉样变性心肌病一例第11页上腹部CT淀粉样变性心肌病一例第12页上消化道造影淀粉样变性心肌病一例第13页化验结果淀粉样变性心肌病一例第14页化验结果血常规：Hb89g/L尿常规：尿蛋白++便常规：潜血阳性凝血常规未见异常淀粉样变性心肌病一例第15页思考病例特点：检验结果不支持肺栓塞诊疗心衰不能完全解释病情患者表现为全身系统受累4.全身性疾病有哪些？肿瘤？免疫系统疾病？感染？结核？淀粉样变性心肌病一例第16页17心脏彩超淀粉样变性心肌病一例第17页心肌核磁淀粉样变性心肌病一例第18页最终诊疗：原发性淀粉样变性

淀粉样变性心肌病

肝淀粉样变性？

胃肠道淀粉样变性？治疗：给予利尿、化痰、抑酸等对症治疗，提议上级医院深入确诊与治疗淀粉样变性心肌病一例第19页淀粉样变性（amyloidosis）淀粉样变性（amyloidosis）指不可溶性纤维蛋白在细胞外沉积，使正常组织结构损伤和器官功效障碍甚至衰竭一类疾病，它属于蛋白质构象病（proteinconformationaldiseases，PCD）。其主要蛋白成份为免疫性轻链蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、类降钙素蛋白(AEI)以及老年性淀粉样变血浆前蛋白(SA)等4种。是一组包括多个系统代谢性疾病。最常累及器官依次为：肾脏、心脏、皮肤、消化系统和骨髓。淀粉样变性心肌病一例第20页发病机理1.蛋白质去稳定性：淀粉样变性发生首要条件。当某蛋白质序列不能够快速完成正确折叠并保持高度稳定性时，就易发生错构，产生局部聚集，形成难溶性纤维蛋白。蛋白质稳定性与各种原因相关，当前发觉主要影响原因有：(1)遗传原因特定遗传背景能够破坏蛋白质结构稳定，增加构象变异危险性，使蛋白质更易发生解链和局部积聚。即含有致病潜力蛋白质本身往往含有形成病态构象内在倾向。（2）环境原因体外研究发觉，低pH，变性剂如尿素、盐酸胍，有机溶剂存在均可造成蛋白质去稳定、部分折叠及原纤维形成。（3）年纪原因当前认为生物年纪增加能够增加蛋白质合成过程中翻译后相错误发生率，使蛋白质稳定性受到影响，从而造成疾病发生。2.异常淀粉样蛋白物质生成:取代正常结构，影响细胞和组织功效许多淀粉样物质前体含有细胞载体作用，并能形成多肽复合物。蛋白质稳定性受损前提下，在蛋白质生理性折叠过程中发生异常构象，使得正常情况下可溶性蛋白质转变为难溶性致病性蛋白，以β片层结构纤维蛋白形式在组织中成束聚集沉积，逐步取代正常结构，影响正常细胞和组织功效。淀粉样变性心肌病一例第21页临床分类原发性淀粉样变（AL型）：

淀粉样物质前体为免疫球蛋白轻链蛋白N末端，源于浆细胞单克隆群体，是后者产生免疫球蛋白轻链kap2pa(κ)或Lambda（λ）片段；或是κ或λ轻链由巨噬细胞裂解成碎片。这些轻链片或碎片本身聚合或与其它成份如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作用，即形成了多聚纤维丝样结构。淀粉样变性AL蛋白多累及由间叶细胞组成脏器，如心血管系统、胃肠道、肌肉组织等，可沉积于舌、心、脾、肾、淋巴结、腕韧带、关节、周围神经和皮肤。原发性淀粉样变性是预后最差淀粉样变性，平均存活12～15个月，未累及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢失过多而造成营养不良；心脏受累者平均生存期不足5个月，主要死因为猝死、心力衰竭等。淀粉样变性心肌病一例第22页临床分类2.

遗传性淀粉样变性：多为常染色体显性遗传，已发觉100各种突变（1）家族性淀粉样变性（familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP）家族性淀粉样变是因为编码血浆中甲状腺激素结合蛋白（transthyretin,TTR）基因发生突变所致。肾脏和心脏损害较AL淀粉样变性少见，预后也很好。

（2

）溶菌酶性淀粉样变性（lysosymeamyloidosis）溶菌酶是一个普遍存在于分泌液中溶解细菌酶，由巨噬细胞、胃肠道细胞和肝细胞合成，全部突变均位于溶菌酶基因第二外显子区域。易累及胃肠道和肝脏，引发胃肠道出血和肝脾肿大。（3

）ApoAI淀粉样变性ApoAI是高密度脂蛋白主要成份。大多数ApoAI突变发生在蛋白结构N端，以肾脏受累为主，其中缺失型突变可伴显著心脏淀粉样变性（4）纤维蛋白原A-α链淀粉样变性最常见纤维蛋白原A-α链基因突变是526位谷氨酸替换缬氨酸（Glu526Val）。纤维蛋白原A-α链淀粉样变性临床主要表现为蛋白尿或高血压，4～8年进展为终末期肾脏疾病。淀粉样变性心肌病一例第23页临床分类3.老年性系统性淀粉样变性（Senilesystemicamyloid,SSA）SSA与衰老相关，大于80岁老年人SSA发生率为22%～25%。通常在发觉病因前数月到多年即表现有慢性心力衰竭。可有心房颤动或传导障碍并需要安装起搏器。SSA心脏受累患者预后很好，即使有心力衰竭，平均生存时间仍近5年。SSA造成心力衰竭对药品治疗反应比其它型淀粉样变性好4.继发性淀粉样变性（AA型）因为全身急性反应如结核、麻风、风湿性关节炎、家族性地中海热、感染性肠综合征、慢性肺部疾患和慢性感染等，造成血清淀粉样A蛋白（serumamyloidAprotein,SAA）反应性增生。临床上主要累及肾脏，最常见临床表现为蛋白尿和肾衰。累及心脏者，常见于多发性骨髓瘤、青少年风湿性关节炎、结节病、银屑病、脊椎关节病及多灶性神经源性神经病所致淀粉样变性。一旦超声心动图表现有心室壁显著增厚、室壁运动异常，预后差。相关研究发觉，抑制SAA产生药品可一定程度逆转功效障碍。淀粉样变性心肌病一例第24页临床分类6.单纯心房性淀粉样变性（AANP）单纯心房性淀粉样变可见于任何有心房利钠肽（Atrialnatriureticpeptide,ANP）表示地方，但只有心房是其靶器官。有报道称90岁以上老人中，尸检40%有心房淀粉样变性。在慢性风湿性心脏病和二尖瓣疾病患者和女性中发生率显著增高。当前无需特殊治疗，但很轻易发展为心房纤颤。5.透析相关性淀粉样变性（DRA）慢性肾功效衰竭、长久透析患者，因为体内β2微球蛋白（β2microglobulin,β2M）排出障碍，在体内蓄积，并沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引发关节病变及器官损害，称为透析相关性淀粉样变（kialysisrelatedamilosis），它是长久透析患者常见而严重并发症。主要表现为关节和关节周围组织淀粉样沉积，造成骨和关节病变，累及心脏者较少。

淀粉样变性心肌病一例第25页淀粉样变性心肌病

（cardiacamyloidosis，CA）淀粉样变性心肌病（cardiacamyloidosis，CA）指淀粉样物质在心脏中沉积、浸润所引发心肌疾病。最常见累及心脏淀粉样变性类型：1.原发性淀粉样变性（AL型）：最常见，预后最差2.家族性淀粉样变性（familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP）：预后相对很好3.继发性淀粉样变性（AA型）：治疗首先要处理原发病（1）因为全身急性反应造成血清淀粉样A蛋白（serumamyloidAprotein,SAA）反应性增生。类风湿性关节炎是最常见好发原因，其次慢性感染也易发生。

（2）肿瘤性疾病最常见是多发性骨髓瘤。淀粉样变性心肌病一例第26页临床表现心血管系统：（1）限制型心肌病：最常见。表现为右心功效不全和周围性水肿，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。因为心室僵硬，可致左心室舒张早期充盈速度减慢。（2）充血性心力衰竭：较常见。常见者有心悸、气促、两肺底湿啰音，系由心肌收缩功效减退所致，随病情加重，心衰症状可进行性加重，予常规治疗多不能奏效。（3）体位性低血压：约10%患者可出现体位性低血压，多由血管和自主神经淀粉样变性所致。（4）心律失常：颇常见，检出率约占50%～85%，病变累及传导系统者，多表现为束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性停搏。（5）心绞痛：淀粉样变性累及冠状动脉者可引发心绞痛。约80%病人胸前导联出现病理性Q波或过渡区R波递增不良。（6）瓣膜杂音：一些病例可有二尖瓣关闭不全心脏杂音。淀粉样变性心肌病一例第27页临床表现心血管系统以外：肾脏：蛋白尿、低蛋白血症、肾功效不全肝脏：肝大消化系统：慢性腹泻、腹胀、恶心、便潜血呼吸系统：咳嗽、咯血神经系统：四肢麻木不一样程度积液：心包积液、胸腔积液、腹腔积液。其它症状与体征：晕厥、贫血、体重减轻、舌大、浅表淋巴结肿大等。淀粉样变性心肌病一例第28页辅助检查心电图：多数有肢体导联低电压。可能是淀粉样物质浸润干扰心室壁内电传导所致。（80-90%）超声心动图：多数呈肥厚性心肌病样改变，部分为扩张性心肌病样改变。心内膜心肌下存在特异性强烈超声反光点，为淀粉样物质集聚所致，称为“闪耀征”。（三分之一）确诊为心肌淀粉样变性者，82.9%呈肥厚性心肌病样改变，且心肌肥厚时，心电图多表现为肢体导联低电压（不一样于高血压心脏病、肥厚性心肌病）。这种室壁增厚(“质”)而心电图表现为低电压(“电”)“质/电”矛盾现象，是淀粉样物质心肌浸润独特特征和诊疗主要依据，文件报道联合应用这两个指标诊疗心脏淀粉样变，诊疗特异性达9l％，敏感性72％。（1）进行性、难治性心力衰竭（2）“质/电”矛盾现象（3）“闪耀症”作为无创、宏观临床早期识别与诊疗变性方法和依据，含有科学性、实用性。其它器官受累淀粉样变性心肌病一例第29页心脏MRI在诊疗中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129Table1

入选7个studies，共329patients结果显示：LGE—CMR：敏感性：85%特异性：92%lategadoliniumenhancement（延迟钆显像）--cardiovascularmagneticresonanceimaging（心肌核磁成像）

淀粉样变性心肌病一例第30页心脏MRI在诊疗中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129淀粉样变性心肌病一例第31页LGE–CMRseemstohavearelativelyhighdiagnosticaccuracyforamyloidosispatientswithpossiblecardiacinvolvement.Currently,themostcommonexaminationproceduresusedtoevaluatepatientsorconditionsassociatedwithCAincludeendomyocardialbiopsy(EMB),electrocardiography(ECG),echocardiographyandcardiacmagneticresonance(CMR)withsomenucleartestscontributing.心脏MRI在诊疗中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129Inparticular,thelategadoliniumenhancement(LGE)hasacharacteristicpatterninamyloidwithsubendocardial,latertransmuralLGEanddifficultynulling.Thislatterissueappearsresolvedwiththephase-sensitiveinversionrecovery(PSIR)LGEsequenceandithaspotentialtobeakeytechniqueforthediagnosisofpatientswithpotentialCA.淀粉样变性心肌病一例第32页Figure1.Viewofmyocardiumatmicroscopy.Theamorphousextracellularamyloiddeposits(arrow)stainpink,andtheydisrupttheorganizationoftheheartmuscle(hemotoxylin-eosin,originalmagnification400).Figure2.Viewofmyocardiumunderpolarizingmicroscopy.Amyloidinfiltrationofthemyocardium(arrows)formsanapple-greenbirefringenceunderpolarizingmicroscopyowingtothe-pleatedfibrillarstructure(Congoredstain,originalmagnification100).诊断病理诊疗：金标准刚果红染色阳性：偏振光显微镜检呈苹果绿双折光淀粉样变性心肌病一例第33页诊断一、心内膜病理活检是心脏淀粉样变性最直接确诊方法，但取材困难，患者不易接收。二、临床上假如在心脏以外活检，如舌、皮下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃黏膜、直肠黏膜等发觉淀粉样物质沉积，符合以下条件之一者，也可者诊疗：a.超声心动图显示左室肥厚（>1．2cm），除外高血压、瓣膜病等原因所致；b.心电图有低电压表现（肢导电压<0.5mV或胸导电压<0.8mV），除外其它原因所致；c.不能用其它原因解释心力衰竭症状或体征。淀粉样变性心肌病一例第34页治疗1.对症治疗，改进临床症状（1）重用利尿剂AL型淀粉样变性心肌病患者合并心衰时，部分合并肾病综合者甚至可大剂量使用。（2）慎用β-受体阻滞剂和血管扩张药品应用淀粉样变性心肌舒张功效受损，累及自主神经系统时，常会出现严重心动过缓解低血压。（3）慎用抗凝药品因血管脆性显著增加。但不论窦性心律或房颤心衰患者，当心脏中确实有血栓形成时，仍可应用。（4）防止使用洋地黄类药品和钙拮抗剂淀粉样蛋白与洋地黄类药品有一定亲和力，即使小剂量应用，也会诱发心律失常。地高辛与钙离子拮抗剂（CCB类）同时应用更易出现地高辛中毒。淀粉样变性心肌病一例第35页治疗2.化疗（1）MP化疗法：针对原发性淀粉样变性心肌病马法兰（melphalan）和泼尼松等药品可控制克隆性浆细胞恶性增生，抑制淀粉样物质排出。使用方法：马法兰0.15～0.25mg/（kg·d）×4，6周循环，总量<600mg泼尼松1.5mg/（kg·d）×4，6周循环。个体差异大，反应所需时间长，尚无确切证据表明这些治疗能够有效地延长患者生存期。肾脏对MP疗效反应最好，疗效最差为神经系统。淀粉样变性患者累及心脏有心功效不全者，大多不能耐受大剂量化疗，部分患者接收了MP方案化疗，但多预后不良，中位存活时间仅为13.9个月。心力衰竭和猝死是常见死亡原因。淀粉样变性心肌病一例第36页秋水仙碱：是一个由番叶花为原料制成天然抗肿瘤和抗痛风药品。传统理论认为，秋水仙碱是一个微管类药品，能与细胞微管蛋白结合，干扰细胞有丝分裂，改变细胞活性，抑制淀粉样沉积物分解与合成主要场所