危重患者的镇静镇痛管理

危重病人的镇静与镇痛管理3月高年资业务学习潘星含目前一页\总数三十二页\编于十四点目录镇静、镇痛的重要性镇静、镇痛的概念ICU的镇静ICU的镇痛镇静镇痛的并发症不良镇静镇痛的后果目前二页\总数三十二页\编于十四点镇静、镇痛的重要性ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。目前三页\总数三十二页\编于十四点ICU环境对患者的影响护理操作、监测设备、持续声光的干扰活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大医护人员解释问题不当及危重患者之间的相互影响目前四页\总数三十二页\编于十四点ICU镇静、镇痛的概念ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。目前五页\总数三十二页\编于十四点ICU的镇静镇静剂的作用提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应降低基础代谢，减少蛋白质的分解肺泡充分开发，改善通换气功能减轻炎症反应，保护重要脏器功能有利于治疗和监测的顺利进行目前六页\总数三十二页\编于十四点Ramasay镇静分级目前七页\总数三十二页\编于十四点镇静药物的选择ICU常用的镇静剂常规镇静剂

非常规镇静剂

咪达唑仑

氯胺酮丙泊酚

依托咪酯安定

硫喷妥钠右美托咪定

氯丙嗪

氟哌啶醇目前八页\总数三十二页\编于十四点镇静药物的选择理想的镇静药具备的条件对呼吸和循环系统抑制轻微不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积镇静作用较强，镇静程度容易控制目前九页\总数三十二页\编于十四点虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪达唑仑和丙泊酚副作用少、效果好且接近上诉条件而被广泛用于ICU患者的镇静。目前十页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。目前十一页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑药理特性镇静、催眠抗惊厥抗焦虑肌松顺行性遗忘作用目前十二页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑药代动力学血药浓度40ng/ml镇静效应80ng/ml催眠作用100~200ng/ml最大效应目前十三页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑咪达唑仑起效迅速，一般静脉注射2min，肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。用法：接受有创机械通气者负荷量或间断给药0.05~0.15mg/kg维持量0.06~0.2mg/(kg.h)无人工气道者负荷量或间断给药0.03~0.1mg/（kg.次）维持量0.03~0.05mg/(kg.h)目前十四页\总数三十二页\编于十四点丙泊酚具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静脉注射2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。用法：适用于正在接受有创机械通气的患者因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来达到镇静的目的具体用法：首先静脉注射负荷量（1~2mg/kg），然后给予维持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节目前十五页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑与丙泊酚的比较丙泊酚在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。咪达唑仑在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。目前十六页\总数三十二页\编于十四点右美托咪定优点1、具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用2、唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药3、能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制交感活性、4、苏醒期应用还可减少拔管期躁动和术后谵妄的发生率5、减少麻醉药物的用药目前十七页\总数三十二页\编于十四点ICU的镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。常见镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶目前十八页\总数三十二页\编于十四点吗啡适应症1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。目前十九页\总数三十二页\编于十四点吗啡副作用：呼吸抑制耐药、成瘾低血压便秘排尿困难、恶心、呕吐皮肤瘙痒目前二十页\总数三十二页\编于十四点枸橼酸芬太尼注射液镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60~80倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟答高峰，维持30~60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。负荷量1~3ug/kg维持量1~3ug/kg.h目前二十一页\总数三十二页\编于十四点哌替啶（度冷丁）适应症1.各种剧痛的止痛，如创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前给药。4.内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用）。5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。目前二十二页\总数三十二页\编于十四点常用静脉镇痛药比较目前二十三页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑+阿片类药物有协同的镇静作用镇痛作用明显加强停药后苏醒很快合用后药物剂量比单用药减少75%以上目前二十四页\总数三十二页\编于十四点咪达唑仑+芬太尼合用先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度芬太尼：首剂50ug静注，持续静输0.6~2.0ug/(kg.h)咪达唑仑：酌情静脉滴入，一般0.02~0.1ug/(kg.h)目前二十五页\总数三十二页\编于十四点镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗相关并发症增多治疗时间延长目前二十六页\总数三十二页\编于十四点镇静过度并发症延长机械通气时间增加住院时间掩盖病情变化诊断、治疗、护理费用增加相关并发症增多目前二十七页\总数三十二页\编于十四点镇静镇痛的并发症心血管并发症最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压下降。收缩压一般下降<20%。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。目前二十八页\总数三十二页\编于十四点呼吸并发症深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长，还有可能使患者的呼吸肌萎缩造成机械通气撤离困难。目前二十九页\总数三十二页\编于十四点戒断综合征较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱。戒断症状最常发生在大剂量输注镇静镇痛药>72h而突然停药时。因此，对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。目前三十页\总数三十二页\编于十四点不实施有效镇