PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座

冠脉PCI后低血压原因及防治湖南省人民医院欧柏青PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第1页起源：《医学临床研究》年第07期作者：欧柏青,宁忠平,张翼,李青,骆杨平,柴东升,郭莹,杨玉莲经皮冠脉介入术后低血压特点与处理近年来,经皮冠脉介入(PCI)已成为冠心病急性冠脉综合征首选治疗伎俩。PCI能有效地缓解心绞痛,改进左室功效和患者预后[1]。但PCI术后急性低血压并发症,却是一个少见但极其危险并发症,如抢救不及时可引发严重后果,甚至死亡[2]。作者就本院24例PCI术后急性低血压并发症发生原因,临床特点和处理经验进行总结,报道以下。1临床资料1.1普通资料自2001年1月至2004年2月本院共施行PCI术635例,术后发生急性低血压并发症24例,占3.77%,其中男性19例,女性5例,年纪52～76岁。按病因分类,血管迷走反射12例,穿刺部位出血、血肿5例,上消化道出血1例,再灌注损伤6例…PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第2页冠脉急性闭塞血管迷走反射失血性休克心包填塞常见原因PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第3页

低血容量：与禁食水、造影剂利尿和术中失血血管扩张：血管扩张剂应用如NTG过量降压药品常见原因PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第4页

血管迷走反射常见10－30％表现：穿刺、拔管前后出现BP

、HR、出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白诱因：过分担心、疼痛刺激、低血容量PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第5页

血管迷走反射治疗：阿托品、多巴胺IV预防；消除担心，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及时发觉（亲密观察HR、BP和面色）PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第6页

失血性休克不少见，0.5％失血：术中失血穿刺部位大量渗血、血肿轻易忽略部位：腹膜后血肿，消化道贫血貌、Hb，红血球压积<35%休克：Hb、面色苍白、出汗、少尿

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失血性休克治疗：扩容升压＋输血＋止血，不拘泥Hb浓度预防：针对病因PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第8页

心包填塞不少见，0.5-1%原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第9页PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第10页冠状动脉穿孔分型

1型：造影剂外渗，未进入心包腔

2型：造影剂外渗，进入局部心包腔

3型：造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压连续下降，对升压药品无反应，

心率增加PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第11页PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第12页B超，早发觉！！！PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第13页急性肺栓塞

急性肺栓塞作为冠脉造影后并发症可能不少见

经典临床表现是首次下床尤其是入厕排便后突发心悸、气短或晕厥,测血压降低(后可升高),心率快,可有紫绀。ECG可见经典SIQIIITIII或右束支传导阻滞。机制：可能是在原有深静脉血栓基础上卧床,加压包扎局部影响了静脉回流,有新鲜血栓形成,在解除包扎后,尤其是下地行走或入厕大便用力后静脉内血栓脱落引发肺栓塞；

PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第14页急性肺栓塞治疗:一旦发觉并确诊为急性肺栓塞,应马上给予溶栓治疗，成功率高。

预防:关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧,并防止直接压迫静脉；对过去有过深静脉炎史或有过肺栓塞史患者,应改从经挠动脉路径行冠状动脉造影和介入。

PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第15页支架内血栓急性支架内血栓：24内发生SCA显示支架部位血栓亚急性支架内血栓：24小时后SCA显示支架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死早期支架内血栓：30天内突发胸痛伴支架部位ECG缺血或梗死改变PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第16页PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第17页无复流及慢血流现象

1、定义：

无血流(Noflow)现象：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和显著残余狭窄,其血流显著减慢(TIMI0-I级)现象；

慢-血流(Slowflow)现象：指血流为TIMIII级,发生率为1-5％。多见于血栓性病变(如AMl)、退行性大隐静脉桥病变介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管以及人为误推入空气时。PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第18页PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第19页2、临床表现：

胸痛和ECGST段上抬,

依据缺血范围、基础心功效状态、其它冠脉病变情况,还可出现心电传导障碍,心律失常、低血压、心源性休克甚至死亡。无血流现象死亡率增高10倍,约15％,AMI约为37％。

PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第20页3、产生机制：

微循环功效障碍相关,包含痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致心肌间质水肿。PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第21页4、治疗办法：

(1)冠脉内给硝酸甘油和钙拮抗剂；

(2)循环支持(包含多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定；

(3)经过引导管加压注入动脉血,试图去除微循环内堵塞或栓塞物；

(4)急诊CABG。PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第22页Wijus等给7例前降支近端狭窄病例行PTCA术中球囊重复充气阻塞20秒、50秒，发现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功效异常，术后12分钟仍存，在一周恢复。

Laboritz等对32例冠心病人行PTCA，术中用2D-UCG观察到心肌收缩、舒张功效都有障碍。

心肌顿抑PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第23页O’Neil等对56例AMI患者做PTCA和冠脉内溶栓效果比较发觉：早期冠脉再通率两组相同，LVEF及区域性室壁运动改进皆7-10天后发生。所以不论溶栓或PTCA，心功恢复都不在成功即刻。评价疗效最好再灌注发生2周左右。

心肌顿抑PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第24页

Ballantyne等报道：3支冠脉病变重复胸痛及肺水肿，再次CABG后12h出现：LV扩张，心普遍活动低下，LVEF6%，QRS电压低，经主动脉内囊反搏，LV辅助装置及静点儿茶酚胺等治疗，术后7天肺水肿消失LVEF34%，QRS正常，好转出院。可见显著慢性LV功效障碍并非CABG禁忌症，主要是确定冬眠心肌存在成份应首选外科手术治疗。

HM心肌顿抑PCI低血压并发症预防和处置科室学习专家讲座第25页心肌顿抑治疗能量代谢药品FDP（1，6–二磷酸果糖）：试验证实，补充外源性FDP能够改进左室功效。且它不但仅能够做为底物给细胞提供能量，更主要是能激活糖酵解过程中限速酶——磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，使糖无氧代谢进行下去为缺血、缺氧组织细胞提供必须能量。如尼尔通、卡尼丁等静脉用药，还有方便口服药如瑞安吉、万爽力、辅酶Q10等。PCI低血