血液透析等级评审标准解读可下载

评审内容（151)

检验关键点（1)血透室必须经卫生行政部门同意，并符合卫生部血透室设置标准

检验方法：查文件、设施、布局准备：文件是年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织教授对申报血液透析技术医疗机构进行临床应用能力评价结果通知文件。布局合理设置医护人员、病人及污物通道。透析单元设施手卫生设备配置双路电力供给抢救设备、消毒物品准备预留急诊专用血透机隔离透析区设施水处理间设施污物处置室设施血液透析等级评审标准解读可下载第1页检验关键点﹡（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性准备：建立医疗制度血透室质量管理制度血透室安全安全制度血透室培训考评制度接诊制度室内、室间质控制度血液透析等级评审标准解读可下载第2页检验关键点（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性建立血液透析质量管理PDCA.p:计划D:实施C:检验A:行动（或处理）加强对深静脉双腔留置导管观察与护理加强血液透析并发症防治加强动-静脉内瘘并发症防治

血液透析等级评审标准解读可下载第3页加强对深静脉双腔留置导管观察与护理血液透析等级评审标准解读可下载第4页项目责任人：李春蕾小组人员：金桂红黄松完周玉影陈凤珠卢苗苗血液透析等级评审标准解读可下载第5页P:背景暂时导管固定缝线有脱落偶有导管血栓形成多数暂时双腔导管存在血流量欠佳现象部分病人有插管口感染暂时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象固定欠舒适和美观血液透析等级评审标准解读可下载第6页分析原因护士操作技术欠规范术前、术后护理欠规范缺乏观察和监测健康教育不到位留置导管病人自我护理意识不够强缝线固定方法欠妥血液透析等级评审标准解读可下载第7页改进目标防止非客观原因造成导管血栓形成。导管固定美观、舒适、牢靠，无感染发生。深静脉双腔导管感染发生率为“0%”；深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。血液透析等级评审标准解读可下载第8页整改办法组织科内业务学习制订护理常规严格执行无菌操作，强调规范化技术操作落实加强观察和监测观察药品反应加健壮康宣传教育血液透析等级评审标准解读可下载第9页工作流程准备换药盘对导管进行评定、观察，发觉异常汇报医生处理妥善固定，透中加强巡视依据个体差异妥善封管固定包扎，与病房交班透后再次评定，异常处理血液透析等级评审标准解读可下载第10页D:详细实施方案将相关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习加强双腔导管并发症预防及处理常规建立观察和监测统计本建立观察药品反应记录表血液透析等级评审标准解读可下载第11页C:检验考评制订检验考评标准检验考评内容检验方法血液透析等级评审标准解读可下载第12页A:处理（总结分析）资料搜集：经过对年1月至6月，共22位插管病人监测总结经验提出新问题血液透析等级评审标准解读可下载第13页血透质量相关项目质控总结、分析、改进（2011年度上六个月）项目例数发生率分析、改进方法动静脉内瘘内瘘血栓形成00内瘘流量不足24%内流血流量低与全身、血管本身条件、使用护理等相关，为了改进血流情况、提升血透效率，应提升整体情况、合理使用内流，加强对患者宣传教育。内瘘感染00其它00中心静脉导管血流量不足24%导管内血栓形成与患者全身血凝情况、封管用肝素浓度、透析间隔、管材质量等相关；为了降低发生率要监测全身抗凝情况，加大封管肝素用量，加强宣传教育。外周血肿0管内血栓形成12%感染0外周血肿0管内血栓形成0感染0其它0血液透析等级评审标准解读可下载第14页检验关键点（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性培训动静脉内瘘穿刺上机操作透析留置导管上机操作下机操作血液透析服务流程透析液配制流程血透透析滤过操作流程中心静脉暂时导管置管术操作流程血液透析等级评审标准解读可下载第15页检验关键点（3）每名护士每班负责治疗患者数量不超出5名透析患者

检验方法：抽查护士排班和透析统计严格按照国家卫生部要求要求护士排班和透析统计单符合每名护士每班负责治疗患者数量不超出5名透析患者。血液透析等级评审标准解读可下载第16页检验关键点﹡（4）实施患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度

检验方法：查管理制度、登记制度、抽查病历准备：建立血液透析患者基本信息登记本血透病人登记制度病历管理制度血液净化室医疗文书管理制度建立病历质量控制小组现运行病历质控本建立血透病历档案资料室血液透析等级评审标准解读可下载第17页评审内容（152）检验关键点（1）执行医院感染管理相关制度与流程

检验方法：查制度与流程，现场查看落实情况准备：医院感染管理制度血液透析室消毒隔离制度血液净化室感染控制监测制度室内室间质控制度手卫生管理制度医疗废弃物管理制度血液净化感染控制操作规程手卫生管理制度实施规范医疗废弃物处理流程感染控制操作流程职业暴露处理流程艾滋病职业暴露应急处理流程血液透析等级评审标准解读可下载第18页完善各项感染管理制度环境净化管理落实隔离灭菌管理落实无菌操作管理落实机器消毒办法落实手卫生管理制度落实医疗废弃物管理制度落实

（152）检验关键点（1）执行医院感染管理相关制度与流程

检验方法：查制度与流程，现场查看落实情况血液透析等级评审标准解读可下载第19页（152）检验关键点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析

检验方法：现场查看阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。建立肝炎病毒标志物阳性病人处理标准血液透析等级评审标准解读可下载第20页（152）检验关键点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关检验，并定时复查

检验方法：查登记资料姓名：＿＿＿＿＿性别＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联络电话＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿血管通路：1、暂时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；2、长久：＿＿＿＿＿＿首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期透析四项检验年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()血液透析等级评审标准解读可下载第21页（152）检验关键点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒

检验方法：查消毒统计并现场考评透析单元包含：血透机维护保养登记透析床单位更换消毒被套、床单、枕套更换汇总血压计、听诊器清洁消毒A、B桶外部擦拭消毒

血液透析等级评审标准解读可下载第22页（153）检验关键点（1）三级医院最少配置10台血液透析机，其它医疗机构最少配置5台血透机

（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案

检验方法：现场查看相关统计，设备完好每台透析机都应建立设备运行工作档案统计本，统计设备运行状态、维护保养及维修统计水处理设备应建立设备运行统计本:包含设备使用工作电压、水质电导度和各工作点压力范围并有维护保养及维修统计。血液透析等级评审标准解读可下载第23页（152）检验关键点（5）有完整监测统计

检验方法：查统计监测统计项目：病原微生物培养监测透析液电解质检测、透析液PH值检测透析液、反渗水内度素检测环境温湿度监测残留消毒液测试水处理系统维护与监测水质化学污染物测定血液透析等级评审标准解读可下载第24页（154）检验关键点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度

检验方法：查看相关制度准备：建立透析液和透析用水质量监测制度透析液配制规章制度水处理室规章制度血液透析等级评审标准解读可下载第25页

（154）检验关键点：

（2）反渗水细菌培养每个月1次，要求细菌数＜200cfu∕ml

（3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化学污染物检测最少每年一次，参考美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》

检验方法：查看相关统计血液透析等级评审标准解读可下载第26页（155）检验关键点（1）执行血液透析器复用操作规范

检验方法：查看相关制度准备：血液透析器复用操作规范

血液透析等级评审标准解读可下载第27页（156）检验关键点（1）科室组成质量控制团体或小组，开展工作并统计，连续改进

（2）对血液透析明确质量与安全指标

﹡

(3)定时开展室内质控并连续改进。参加室间质控，考评成绩达标

检验方法：现场查看相关制度和统计（1）准备：血透室质量控制管理制度（2）血液透析明确质量与安全指标项目:贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析充分性、水质、病毒标志物。（3）制订室内、室间质控制度血液透析等级评审标准解读可下载第28页

检验关键点1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区

（2）有严格医疗垃圾管理制度并落实

（3）有预防和控制院内感染管理制度、流程及规范

（4）有医疗废弃物处理规范与流程

护理主要检验点：(1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔显著。有规范上下机操作流程及各项仪器操作规程(2)新病人透前四项检验齐全并有统计，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标识）透析，阳性区有专用治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。(3)有严格医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。(4)有严格消毒隔离制度及手卫生管理制度。(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，最少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标，必须有干预办法和应急预案。(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，问询护士。

评审内容：血液透析室护理质量管理与监测血液透析等级评审标准解读可下载第29页检验关键点2

有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准护理主要检验点（1）工作制度：有血透室普通管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标识物阳性病人透析管理制度等等。（2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。（3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接收三个月以上专业培训。（4）有护士分阶段培训计划和考评统计。查看相关资料，问询护士血液透析等级评审标准解读可下载第30页签署血液透析医疗风险知情同意书新病人透析前准备接诊病人测定肝炎标志物及术前四项检验建立血管通路帮助称体重、测体温、脉搏、血压并统计评定病人评定病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有没有并发症认真查对病人姓名、年纪、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式完成血液透析上机操作程序加强血液透析治疗中监测及病情观察常规每30-60分钟监测一次生命体征及透析机上各显示值改变发生危急并发症按对应应急流程处理血液透析等级评审标准解读可下载第31页健康宣传教育1、沟通—心理疏导、帮助角色转变2、疾病知识普及3、透析知识普及4、饮食宣传教育血液透析结束回血，完成下机操作程序测体温、血压、心率并做好统计帮助称透后体重休息室休息30分钟经透析护士评定，同意后离开血透室，做好透析间期健康宣传教育血液透析等级评审标准解读可下载第32页有急救设备及管理制度，抢救设备处于备用状态检验关键点3护理主要检验点（1）有抢救设备及药品管理登记制度，抢救药品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。（2）抢救物品和药品每个月有自查并统计。（3）有危重病人抢救制度及抢救配合流程。血液透析等级评审标准解读可下载第33页检验关键点4

有健康宣传教育制度及落实统计（四）准备：血透室健康教育制度透析病人饮食标准透析病人服药须知血透透析治疗须知血透患者入院须知血透内瘘自我护理血液透析间期透病人自我护理血透内瘘远期护理血透病人静脉置管自我护理中医健康指导食物含量知识宣传教育护理主要检验点落实健康教育制度，定时以各种形式向病人宣传教育血透相关知识，并有统计。有各种便民服务办法，定时征求病人意见，每个月进行病人满意度调查。查看相关资料，问询护士，患者

血液透析等级评审标准解读可下载第34页您好！我科全体工作人员愿为您提供真诚服务！为了不停改进我们工作，请您帮助我们填写此表，并留下宝贵提议！谢谢！项目满意10分较满意7分普通5分不满意0分1、您每次来治疗时，护士都能热情接待

2、您入院时，护士有没有告诉您紧急情况时，怎样呼叫医护人员

3、护士经常巡视，当您需要时能随时找到护士

4、对透析过程中出现问题护士能及时、合理处理

5、护士能保持亲切态度，给您关心或倾听您（或家眷）需求，当您有疑问或困难时，能耐心回答并尊重您意见

6、护士能了解您进食情况，并当您需要时能给您帮助

7、当您疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛

8、护士为您简明说明需要做检验、操作及用药

9、护士是否经常与您交流，并向您指导相关疾病知识（如饮食、动静脉瘘监测维护等）

10、您对收费是否清楚明白

11、护士无干私活、闲谈或看报刊现象

12、血透室环境清洁、平静、整齐

13、您对护士操作技术是否满意

14、您对护士服务态度是否满意

您最满意护士是：您最满意事是：您最不满意事是：血液透析等级评审标准解读可下载第35页检验关键点5对护理人员有专题知识、操作技能培训、考评并有统计护理主要检验点有各级护理人员培训计划及考评统计。对考评结果不理想者有连续质量改进办法。查看相关资料，问询护士血液透析等级评审标准解读可下载第36页检验