新时代的心血管慢病管理体系

心血管慢病管理体系新时代游红（老U）新时代的心血管慢病管理体系第1页目录CONTENT新时代、新挑战01新思维、新方法、新趋势02居家监测、人工智能、远程监护03未来展望04新时代的心血管慢病管理体系第2页新时代，新挑战01新时代的心血管慢病管理体系第3页3亿慢性病患者，心血管病占二分之一数据起源：国家疾病控制中心新时代的心血管慢病管理体系第4页沉重社会经济负担慢性病呈“井喷”趋势，造成死亡率已经占到我国总死亡86.6%，造成疾病负担已占总疾病负担70%。是群众因病致贫返贫主要原因，若不及时有效控制，将带来严重社会经济问题。新时代的心血管慢病管理体系第5页政府提出了明确目标–年心脑血管病造成死亡率下降10%《广东省防治慢性病中长久规划（—2025年）》（粤府办〔〕47号）新时代的心血管慢病管理体系第6页新时代、新挑战数据显示，截至年底，中国60岁及以上老年人口超出2.3亿，占总人口16.7%；65岁及以上老年人口超出1.5亿，占总人口10.8%。预计到2050年，中国老年人口将到达4.8亿，约占到时亚洲老年人口五分之二、全球老年人口四分之一。老龄问题将为中国心脑血管疾病医疗和管理带来新挑战。新时代的心血管慢病管理体系第7页新思维，新方法，新趋势便捷连续可及主动心血管病慢病管理成为新趋势！02新时代的心血管慢病管理体系第8页吸烟、酗酒不健康饮食身体活动不足心理压力不可改变危险原因行为危险原因生物危险原因血压高血糖高血脂高超重肥胖健康结局冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功效衰竭社会经济文化环境致死，致残心血管慢病管理：控制危险原因年纪性别基因新时代的心血管慢病管理体系第9页我们行为吸烟不健康饮食超重静坐生活方式酗酒精神压力心脑血管疾病癌症糖尿病慢性呼吸性疾病精神性疾病行为慢性疾病失控行为危险原因新时代的心血管慢病管理体系第10页急症管理（急性期病人）病例管理（高危人群）自我管理（症状稳定者）主要靠专业技术人员（医生）占20-30%主要靠自己或（亲属）占70-80%我们做消极被动管理者？(患者完全依赖医生)还是主动自我管理者？慢病管理应有分工新时代的心血管慢病管理体系第11页0304010201020403便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己主动性：怎样实现医患双方主动性管理可及性：管理必须是可及，高效连续性：病前、病中、病后怎样连续为此引发思索–怎样提升医/患管理能力？新时代的心血管慢病管理体系第12页居家监测，人工智能，远程监控以长久居家抗凝患者管理为例03新时代的心血管慢病管理体系第13页心肌梗死脑卒中冠心病，血管栓塞约1300万人，每年新增脑卒中患者250万人，每年以8.7%速度递增！我国每年约有54万人死于急性心肌梗死，只有2万—3万患者能得到及时救治。冠心病人1100万，患病率从年4.6‰提升到年10.2‰肺栓脑梗栓塞心梗数据起源：《中国心脑血管病汇报》推算心脑血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。与血栓相关死亡，每21秒发生一例心脑血管病元凶–血栓新时代的心血管慢病管理体系第14页血栓性疾病防治关键--

抗凝、抗栓血栓疾病动脉内血栓和动脉硬化抗栓抗凝和抗栓都需要专业管理静脉血栓和心脏内血栓抗凝新时代的心血管慢病管理体系第15页长久抗凝治疗患者院外管理严重空缺预防卒中最正确方案是抗凝和防栓管理，而依据权威数据，中国仅房颤患者就大于1000万人，有效抗凝治疗不足10%，与印度、欧美等国家差距巨大。脑卒中发病率以每年8.7%速度递增！中国90%需要抗凝患者谁来管理？有效抗凝防栓治疗百分比西欧亚洲北美南美中国中欧印度非洲90%020%40%60%80%100%病种患病人数房颤＞1000万心脏瓣膜手术＞10万/年静脉血栓每年新增150万人心梗每年新增60万人脑卒中1300万冠心病1300万骨科围手术期未统计（千万例左右）肿瘤极大部分癌症患者新时代的心血管慢病管理体系第16页依从差管理难监管难监测难长久抗凝治疗患者依从性痛点3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6自我管理抗凝知识水平＜30分这占80%1年随访失联者占41.9%中国抗凝患者TTR达标只有14.8%新时代的心血管慢病管理体系第17页患者利用便携式凝血功效检测仪进行居家监测建设远程抗凝监护管理中心三师共管，远程监控主动干预，慢病管理利用家庭照护机器人对中老年患者进行监护风险评定个体化居家抗凝管理方案远程医疗服务POCT设备远程监护中心家庭照护机器人临床医生端平台医生居家患者临床医生居家抗凝管理处理方案新时代的心血管慢病管理体系第18页CoaguChekXSPOCT凝血功效监测仪与检验科对比，INR差值±0.5，符合ISO标准凝血指标居家检测其它随需设备新时代的心血管慢病管理体系第19页居家照护机器人1、用药提醒2、检测提醒3、健康预警4、每日菜谱5、运动教程6、健康教育7、不良生活习惯提醒8、聊天9、远程就医10、紧抢救助11、健康商城12、在线支付13、居家检测与检测功效一览：居家照护机器人新时代的心血管慢病管理体系第20页添加管理自己患者风险评定，制订个体化居家管理方案监控患者健康指标，主动干预远程医疗（咨询、问诊、会诊）医生端患者外出，可使用APP端患者家眷捆绑，同时预警、远程参加管理患者/亲人端各种终端应用新时代的心血管慢病管理体系第21页主要工作1、日常管理、健康指标监控，分层管理2、处理日常咨询、问诊，随访管理3、临床医生未响应远程医疗服务4、预警处理5、分诊、转诊“三师共管”专科医师、临床药师、健康管理医师远程抗凝监护中心新时代的心血管慢病管理体系第22页临床药师药学问诊

用药评定科学调药安全用药健康监护档案管理膳食指导健康咨询临床问诊

数据解读方案制订

异常干预健康管理医师专业医师“三师共管”：“三师”指心脑血管专科医生/教授团体、抗凝防栓临床药师和心脑血管慢病专业健康管理医师/护士，“共”指是共享三师和患者之间信息，“管”是心脑血管病。“三师共管”实时响应患者需求，提供全方位、个性化、有温度线上线下为一体（O2O模式）专属医疗服务。医健药“三师共管”专业医疗服务团体新时代的心血管慢病管理体系第23页未来展望04新时代的心血管慢病管理体系第24页2.9亿心血管慢病患者长久院外管理，需要政府、民营企业、医疗机构、医务人员和健康管理专业人员主动参加，怎样制订科学合理慢病管理政策，怎样经过建立创新性慢病管理体系来满足患者需求，取得更加好健康体验，提升管理效率，怎样培养专业管理人员，对患者进行科学有效管理，这些都是需要深入探讨问题。任重道远新时代的心血管慢病管理体系第25页新时代应有新思维在移动大数据背景下，传统医疗健康模式需借力POCT设备、移动检验监测设备、智能手机及APP技术、人工智能、移动通信及互联网技术、云计算等技术向新型医疗健康模式发展，扩大治疗半径、整合医疗资源、各级医院互联