高危孕产妇的管理和救治

高危孕产妇管理和临床救治

高危孕产妇的管理和救治第1页高危孕产妇早识别早诊疗首先依赖于各位、依赖于我们县、乡、村三级网络。网底清数管理，村妇女主任、责任医生培训，充分发挥由下而上网底作用。早建卡（孕13周前）、孕4月、孕6月复诊进行产前筛查及三围B超检验、孕28周以后要求全部孕妇都应该到县级医院妇产科再次高危筛查。高危孕产妇的管理和救治第2页高危孕产妇的管理和救治第3页开始于受孕及孕前高危孕产妇的管理和救治第4页常见高危原因孕妇基本情况：年纪、身高、体质、不孕史不良孕产史内外科合并症产科并发症社会原因：经济、文化、交通等高危孕产妇的管理和救治第5页高危管理标准（1）不论早、中、晚孕，每一次检验都应该是系统全方面，以尽早地筛查、识别、诊疗高危妊娠，规范高危管理。想方设法不停提升高危妊娠管理“三率”：检出率、随诊率、住院分娩率。高危孕产妇的管理和救治第6页孕4月产前筛查高危孕产妇的管理和救治第7页中孕及晚孕各期检验

高危孕产妇的管理和救治第8页高危管理标准（2）筛查出妊娠禁忌症，给会诊后，动员尽早终止妊娠。能够继续妊娠，要选择最正确时机、最有利分娩方式，有计划地分娩。同时要强调是我们必须重视宣传教育：经过注意饮食、环境、防止感染及药品影响等多步骤来主动预防。高危孕产妇的管理和救治第9页高危孕产妇的管理和救治第10页高危孕产妇的管理和救治第11页孕产妇危急重症（1）气道：阻塞呼吸：〉25-30次或〈6次，端坐呼吸，SPO2〈90%,紫绀、哮鸣音循环：血压、心率130次，胸痛背痛泌尿：少尿无尿血尿血液：出血、不凝、淤斑、三系降低高热神经：意识下降、紊乱、抽搐消化：腹痛腹胀黄疸高危孕产妇的管理和救治第12页危急重症（2）需关注病人：疼痛不止、治疗无效、不能及时得到抢救、有纠纷可能，有不良孕产史胎儿原因：巨大儿、胎位异常、双胎妊娠高危孕产妇的管理和救治第13页院内抢救管理急诊往往以发烧、腹痛、阴道出血、呼吸困难等症状就诊，必要时应该在内、外科医生配合下进行快速判别，初步诊疗，将产科急诊识别出来，主动处理，预防发展到危重程度。对急诊做出最快速反应高危孕产妇的管理和救治第14页院内抢救管理（一）（一）急诊初步处理任何急诊最初步骤包含：1.让患者平静，医务人员思索要有逻辑，关注患者需要2.要时刻有些人关照患者。3.专员负责，以免造成混乱4.呼救高危孕产妇的管理和救治第15页院内抢救管理（一）5.如患者昏迷则评定其呼吸道是否通畅，呼吸、循环情况。6.如已表现为休克，则即刻进行抢救（保持呼吸道通畅、建立静脉通道等）；如怀疑休克，应马上治疗；对有可能发展为休克，应马上做好预防。7.患者左侧卧位，下肢抬高，解开衣服高危孕产妇的管理和救治第16页院内抢救管理（一）8.与患者交谈，帮其平静，问询病史9.在问询、安置同时，尽快检验：生命体征、皮肤颜色、预计失血量、评定症状及体征。10.若需转诊，紧急转诊到上级医院，（转诊前完成全部紧急治疗）高危孕产妇的管理和救治第17页院内抢救管理（二）（二）院内抢救组织管理1.人员配置：院领导、总值班、科主任、检验、药剂、麻醉人员、内外科2.现场抢救人员组织分工：总指挥、行动组、监测组、评定、沟通3.抢救小组人员知识技能：基础理论、基本知识、基本技能高危孕产妇的管理和救治第18页院内抢救管理（三）（三）抢救药品和器械设备管理1.在产科门诊、产科病房、产房、手术室都应有抢救柜和抢救车2.天天专员负责核查抢救车、柜中药品、用具是否齐全、完好，并统计。3.抢救用具度必须有明确标识，人员都能清楚并熟练使用。高危孕产妇的管理和救治第19页孕产妇抢救管理要求（一）建立各级绿色通道（抢救组织及组织职能:人员、设备、药品、血源，，，院内孕产妇抢救绿色通道：1.各级人员在岗在位，随时准备应对危重患者，确保绿色通道24小时通畅。2.危重患者就诊整个过程要有绿色通道标志，各步骤均快速优先实施。3.门诊病人抢救由门诊妇产科主任与急诊护士长负责实施，并与病房主任联络，入病房途中派医护陪同。高危孕产妇的管理和救治第20页孕产妇抢救管理要求（二）抢救小组组员必须随叫随到，要求10分钟内抵达抢救现场。有特殊情况不在位时，要安排好对应职称暂时替班人。药品、设备放于固定位置，保持完备和使用状态。人员分工明确、各负其责、紧密配合，严密观察、详细统计。抢救结束要及时总结经验教训，发觉不足及时整改高危孕产妇的管理和救治第21页高危孕产妇的管理和救治第22页

产科出血是古老而又当代问题，当前为止依然是孕产妇死亡前三位原因之一，产科出血中又以产后出血为主。孕6周起血容量逐步增加到孕32周达高峰，维持到产后，总血容量增加约30～60%，所以，出血在20%以下时常不出现显著低血容量性休克。这有利于耐受代偿，但也轻易忽略危险信号防治产后出血依然是产科要务高危孕产妇的管理和救治第23页早期识别产后出血产后2小时到达400ml即使产后出血量未达诊疗标准，但产妇血流动力学参数连续下降甚至出现休克，无法用其它疾病解释出血量虽不足400ml，但出血迅猛者。高危孕产妇的管理和救治第24页产后出血紧急处理标准吸氧5-6升/分、两条静脉通路，主动抗休克监测生命指标：T,P,R,BP,尿量/hr、记出入量、心电监护、验血配血等检验寻找原因，有针对性止血：用手正确按压子宫检验软产道,,,同时请会诊、呼救防治并发症：DIC，ARDS，肾衰、感染,,,高危孕产妇的管理和救治第25页抢救处理要求血压大于100mmHg，心率小于100次/分，尿量大于30ml/小时，HCT大于30%。血小板50*109/L以上,纤维蛋白原1.5g/L以上高危孕产妇的管理和救治第26页高危孕产妇的管理和救治第27页产后出血四大原因

宫缩乏力：70%子宫及产道损伤：20%组织残留、胎盘植入：9%凝血功效异常：1%高危孕产妇的管理和救治第28页宫缩乏力

催产素：受体饱和。抗利尿。防止直接快速静滴，不然易致低血压。麦角：宫体和子宫下段强直性收缩，胎盘没有剥离之前，催产素好于麦角。高血压患者禁用米索前列醇或卡孕栓卡前列腺素（如欣母沛）：能控制86%其它方法无效出血，可15分钟重复使用。10%可能有副作用，其它药品无效时使用。哮喘禁用。可能致心动过速、发烧、腹泻一次宫缩可增加回心血量500ml(缩宫剂、喂奶）高危孕产妇的管理和救治第29页损伤性出血9%内出血、外出血：症状与出血量不相符血肿（有时可能没有阴道或会阴烈伤）。适当患者体位，足够医师帮助、良好灯光、适当器械、良好麻醉解剖结构修复。不经典子宫破裂保守与主动治疗选择时机高危孕产妇的管理和救治第30页胎盘原因20%仔细检验胎盘是否完整，副胎盘植入胎盘处理：MTX50mgim息隐25mgpobid天花粉高危孕产妇的管理和救治第31页血凝异常1%子痫前期死胎胎盘早剥羊水栓塞（不经典羊水栓塞；氢化考松500-1000mg或者甲强龙500mg,罂粟碱）严重感染特发性血小板降低性紫癜高危孕产妇的管理和救治第32页试管内凝血观察试验提供了了解纤维蛋白原一个简单方法采患者5ml血液置于洁净15ml试管，若纤维蛋白原浓度大于150mg/dl,血液会在6分钟内凝固并保持完整。假如纤维蛋白原浓度低于100mg/dL，试管里血液30分钟内不会凝固或凝后又溶解高危孕产妇的管理和救治第33页产科休克与出血量出血20%,1000ml,血压不降、心率加紧出血30%,1500ml,血压下降等休克症状出血40%,ml,血压下降、重度休克高危孕产妇的管理和救治第34页DIC诊疗1.同时含有以下三项异常：血小板低于100*109/L,纤维蛋白原低于150mg/dl,PT大于15秒，3P试验阳性2.试管内凝血试验3.休克程度高危孕产妇的管理和救治第35页是妊娠期特有疾病，严重危害母婴健康妊娠并发症，发生率2-7%。发生于孕20周以后，表现为高血压、蛋白尿、浮肿、重者头痛、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，甚至死亡。基本病变是全身小动脉痉挛妊娠期高血压疾病高危孕产妇的管理和救治第36页妊娠期高血压疾病分类依据病情可分为：妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫。依据发病时间早晚分为早发型、晚发型早发型重度子痫前期约占妊娠期高血压疾病0.9%。当前国内多以孕34周为界进行划分。高危孕产妇的管理和救治第37页早发型重度子痫前期

对母亲影响胎盘早剥（出血、死胎、DIC）、产后出血（血管内皮损伤性疾病、子宫小动脉变性硬化坏死、子宫肌细胞水肿、收缩力下降；镇静降压药子宫肌肉松弛）、肾微动脉损害（能够出现管型）、心肺、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）、脑出血、视网膜病变高危孕产妇的管理和救治第38页早发型重症对胎儿影响子宫胎盘循环阻力增加、绒毛浸润受阻、胎盘钱着床，血管粥样硬化、绒毛血管广泛梗塞、功效不足，胎儿缺氧小孕周早产儿、胎儿生长受限、肺透明膜病变、缺点儿增加（慢性呼吸异常、智力发育迟缓、脑瘫、视网膜病变造成视觉、听力障碍丧失高危孕产妇的管理和救治第39页轻度患者可在家休息，确保睡眠，必要时住院左侧卧位，注意蛋白质维生素、铁钙剂摄入，全身浮肿者可适当限制食盐

妊娠期高血压疾病的治疗原则高危孕产妇的管理和救治第40页中重度处理标准一经确诊，就应住院治疗，主动预防病情发展加重。空气、平静、检验治疗护理轻柔解痉：首选25%硫酸镁，抑制运动神经末梢对乙酰胆碱释放，阻止神经肌肉间传导，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每时1-2克毒性反应（正常孕妇血镁1.0，1.7-3mmol/L），注意事项高危孕产妇的管理和救治第41页镇静：地西泮（在抽搐发作时静注可能致心跳骤停）冬眠1号合剂（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）高危孕产妇的管理和救治第42页降压硝酸甘油1ml(5mg)加入生理盐水49ml静脉微泵，3-6-9ml/h立其丁50mg加入40ml生理盐水微泵，3-4-6ml/h硝苯地平拉贝洛尔

高危孕产妇的管理和救治第43页扩容（白蛋白血浆、右旋糖酐、平衡液）利尿（呋塞米对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，对心衰肺水肿效果良好；甘露醇为渗透性利尿剂，重症若少尿或需降颅内压时，但若出现心衰、肺水肿患者禁用）高危孕产妇的管理和救治第44页适时终止妊娠终止妊娠指征：子痫前期经主动治疗24-48小时无显著好转；子痫控制后2小时；胎龄已过36周，经治疗好转者；孕龄不足36周，但胎盘功效提醒减退对早发型患者须在治疗同时肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治疗，为降低围产儿死亡率创造条件。早发型重度患者治疗接收医院应以三级医院为妥高危孕产妇的管理和救治第45页转诊标准就近、可取得救治、危重急症争取转诊一步到位。做好转、接诊统计。凡是高危，均二级以上助产机构分娩。村医及乡镇卫生院对评分10分以上者应动员并护送到县级以上医院分娩有严重内外科合并症孕产妇应直接转送到有能力处理综合性医院高危孕产妇的管