急性间质性肾炎的诊疗和治疗

急性间质性肾炎诊疗与治疗急性间质性肾炎的诊疗和治疗第1页急性间质性肾炎（acuteinterstitialnephritis,AIN）是指由各种原因引发急性肾间质、肾小管损害，故又称急性肾小管间质性肾炎。

急性间质性肾炎的诊疗和治疗第2页患者起病前多有应用某种药品、感染或系统性疾病史；临床表现为突然出现急性肾功效损害、蛋白尿、血尿及白细胞尿，患者可伴发烧、皮疹等全身变态反应表现；病理上表现为肾间质炎性细胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，而肾小球无受累或损害轻微。这种原发性AIN并不少见，是常见肾脏疾病之一。

急性间质性肾炎的诊疗和治疗第3页AIN发病率在肾活检中占2-3%；在全部以ARF起病患者中AIN占29.5%。AIN多见于老年人，有研究显示，AIN是老年人急性肾功效不全最主要原因，占39%。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第4页一、病因

急性间质性肾炎的诊疗和治疗第5页1、药品：是引发AIN首位原因，药品相关AIN约占71.1%

。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第6页2、感染：是AIN第二位原因，约占15.6%。包含直接侵入肾实质感染（肾盂肾炎、肾结核）和对全身性感染反应。前者引发AIN，罕见发生ARF；后者经主动处理原发病、恰当支持及必要替换治疗，可使肾功效恢复，预后很好。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第7页3、系统性疾病引发AIN，占第三位，包含SLE、结节病、干燥综合征等本身免疫性疾病、尿酸性肾病等代谢性疾病和淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引发AIN。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第8页4、特发性AIN：是指组织学特征为经典AIN，而未找到和证实上述病因者。本病临床上多以非少尿是ARF为突出表现，并有约1/3患者合并眼色素膜炎。当前认为本病是一个本身免疫性疾病。本病无病因可寻、好发于中青年女性及常合并眼色素膜炎特点，可资与最常见药品性AIN相判别。本病对皮质激素疗效显著，可使肾功效在1-2个月内完全恢复，遗留永久性肾衰者不足5%。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第9页二、药品所致急性间质性肾炎急性间质性肾炎的诊疗和治疗第10页1、病因：引发AIN药品很多，能列出药品就多达121个。由抗生素引发者占2/3，其中以β-内酰胺类最多，也即青霉素类和头孢霉素类引发最常见，其次为磺胺类和利福平等抗结核药类，再次为非类固醇类抗炎药（NSAIDs）。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第11页细胞免疫和体液免疫均参加AIN发病过程。AIN活检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药品性AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞免疫起主要作用；少数药品如新青霉素Ⅰ造成AIN患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体介导免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎性细胞浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫反应，使细胞因子和各种炎症介质释放和激活，造成间质炎症反应深入加剧和进展，出现肾间质成纤维细胞及细胞外基质增生，引发肾纤维化和慢性肾功效衰竭。2、发病机理：急性间质性肾炎的诊疗和治疗第12页病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水肿常十分显著，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度系膜增生。3、病理：急性间质性肾炎的诊疗和治疗第13页4、临床表现：药品性AIN经典临床表现有：①发烧、皮疹、关节痛等全身变态反应表现；②其发生与药品剂量没有直接关系；③再次暴露于相同药品或类似药品可出现相同症状。不一样药品造成AIN临床表现不完全一样。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第14页（1）肾脏表现：①尿检异常：多为少许蛋白尿（<1g/24n），唯NSAIDs及氨苄西林过敏所致AIN可见大量蛋白尿；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%；75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜性细胞百分比增多（>1%），如>5%，则药品过敏性AIN诊疗可确立。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第15页②肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质性肾炎中显著。因为极少出现钠潴留，故极少有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病判别中十分主要。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第16页③肾功效损害：突然出现轻重不等肾功效损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、SCr、BuN升高。20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患者和病情严重者可出现少尿性ARF。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第17页（2）肾外表现：①腰痛：系因肾间质炎症反应和水肿，造成肾脏肿大，肾包膜受牵张所致，约1/2患者存在单侧或双侧腰痛，经常是患者就诊主要原因；查体可发觉双肾区有压痛和叩击痛。B超示双肾体积增大或正常。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第18页②变态反应表现：发烧在甲氧西林相关AIN患者达80%以上，其它药品性AIN发烧相对少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发烧、皮疹、嗜酸细胞增多三联征AIN患者不到30%。表明药品性AIN临床表现多样性和复杂性。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第19页5、诊疗：诊疗条件：①用药史；②全身变态反应表现；③尿检异常；④肾功效异常：肾小管功效损害及肾小球滤过率降低；⑤腰痛、B超示双肾增大。

急性间质性肾炎的诊疗和治疗第20页凡具备以上5条或①加后4条中任何3条者，同时能排除急性肾炎、急进性肾炎等肾小球疾病和急性肾小管坏死者，临床诊疗能够成立，但确诊需依靠肾组织病理检验。对于严重病例或停药及治疗后病情仍进行性加重者，应作肾活检。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第21页6、治疗（1）病因治疗：①去除病因：马上停用相关药品；②糖皮质激素（简称激素）治疗：普通认为激素治疗有较主要价值，激素可预防和减轻肾脏结构和功效深入受损，能促进肾功效恢复。惯用泼尼松，初始剂量为1mg/（kg.d），在1个月内逐步减量并停药。重病患者可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲击治疗2-4天后，以泼尼松口服维持。激素适合用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药品引发过敏性AIN；有报道激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引发AIN常无显著疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激素无效。所以，一旦取得药品性AIN诊疗激素治疗均应作为病因治疗给予重视，尤其对于过敏性AIN及起病时即依赖血液透析重病患者，均应及时主动应用激素治疗。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第22页（2）支持治疗：①普通治疗：观察尿量、体重和血压改变，保持容量平衡；主动纠正水电、酸碱失衡；加强营养支持；预防和治疗感染。②血液透析治疗：有效血液透析治疗，为营养支持和液体治疗提供条件，为确保主要脏器功效、主动治疗原发病争取时间。所以强调血液净化应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官功效障碍及少尿型ARF患者，血透治疗更应尽早进行，不应等到检验指标到达尿毒症水平才作透析。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第23页（3）促进肾小管上皮细胞再生：①冬虫夏草（简称虫草）应用：研究表明虫草能经过刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子表示、稳定溶酶体膜减轻溶酶体损伤、减轻脂质过氧化损伤、改进肾血流及能量代谢、以及抑制肾纤维化等各种机制，促进肾小管上皮再生和修复。研究汇报虫草对氨基糖苷类肾毒性损害及流行性出血热肾损害等都有效。临床可选取百苓胶囊、金水宝等虫草制剂。②促红细胞生成素（EPO）应用：近年来研究显示EPO在治疗ARF中有主要作用。EPO能降低肾小管上皮细胞凋亡，促进小管上皮细胞再生；能直接刺激血管内皮细胞有丝分裂与血管形成，减轻ARF肾损伤，促进肾功效修复。所以，EPO可作为急性肾功效不全新型保护剂和治疗药应用于临床，但应用何种剂量，有待深入探索。急性间质性肾炎的诊疗和治疗第24页7、预后药品所致AIN患者，多数预后良好。不一样药品引发AIN预后不完全一样，甲氧