血栓与心脏疾病相关性研究进展

血栓与心脏疾病相关性研究进展第1页/共27页一、血栓的类别按血栓的性质与组成可将其分成六类：血小板血栓、白色血栓、红色血栓、混合血栓、微血栓和感染性血栓。白色血栓常见于动脉硬化斑块、动脉炎性病灶与心瓣膜病变处。故红色血栓多发生在静脉。第2页/共27页一、血栓的类别混合血栓最为常见，它可出现在动脉、静脉或心脏各个部位，微血栓出现于全身凝血功能亢进的情况下，微血栓主由紧密的纤维蛋白束组成，其中仅夹有少量血小板。微血栓多分布于微血管中，特别是毛细血管，弥散性血管内凝血(DIC）的微血栓形成即属于此类。感染性血栓亦以内皮损伤为基础，早期除有白色血栓形成外，血栓中可有白细胞或细菌的猬集。第3页/共27页从临床而言，按血栓在循环系统内形成的部位进行分类较为适用，如动脉血栓、静脉血栓与微血管血栓。在某些病理情况下，心脏内亦可发生血栓。原因在于：①临床上除病因诊断外多用定位诊断；②血栓形成的部位与血栓的构成有一定的规律可循。第4页/共27页二、血栓性疾病的范围累及的血管疾病动脉为主动脉粥样硬化糖尿病血栓性闭塞性脉管炎骨髓增生异常综合征脑血栓形成、冠心病、心肌梗死真性红细胞增多症、骨髓纤维化静脉为主肺血栓栓塞深部静脉血栓形成肝、门静脉系统肾静脉骼股静脉浅表静脉血栓形成贵要静脉分支头静脉分支相关病因：手术、感染烧伤、器官移植、围生期、心力衰竭年老、肥胖、制动血栓性静脉炎动、静脉均受累结缔组织疾病抗磷脂综合征恶性肿瘤（包括白血病）医源性动脉炎、静脉血栓形成手术、导管、低温麻醉、血管缝药物：口服避孕剂、抗纤溶药等小动脉、微血管DIC成人型呼吸窘迫综合征肾炎新生儿血栓症血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒综合征视网膜中央动脉阻塞突发性耳聋血栓类疾患第5页/共27页三、发病机制（一）血管壁损伤（二）血流变化（三）血液成分的改变第6页/共27页四、血栓形成的危险因素血管表面异常动脉粥样硬化高脂血症糖尿病易栓症（如同型高半胱氨酸血症）高血压抽烟雌激素治疗心血管修复装置血管闭塞高粘综合征镰状细胞病真性红细胞增多症浆细胞疾病（特别是巨球蛋白血症）血小板反应力增加血小板增多肾病综合征其他个体特异性缺乏体力活动第7页/共27页五、器质性心脏病与血栓形成（一）病因1、急性心肌梗死及左心室壁瘤2、扩张性心肌病3、瓣膜性心脏病4、非瓣膜性房颤5、人工心瓣膜6、感染性心内膜炎第8页/共27页（二）发病机制1、心室内血栓形成心室内血栓形成是急性心肌梗死、左心室壁瘤和扩张性心肌病等器质性心脏病伴有心室功能不全的常见并发症。其机制主要为心内膜损伤所致。局部或整体的收缩功能不良等起到诱发心内血栓形成的作用。第9页/共27页（二）发病机制

2、心房内血栓形成心房内血栓形成多发生在瓣膜性心脏病和非瓣膜病房颤患者。其发病机制突出的为血流淤滞和纤维蛋白的产生，在某些情况下，心内膜的损伤和血小板的激活也是血栓形成的机制之一。

第10页/共27页（二）发病机制3、人工心瓣膜在手术期凝血和血小板均被激活，血栓即可开始形成。机械瓣常伴有长期的促凝因子和血流动力学的异常，而同时存在的房颤和心功能不全又使循环淤滞，这些均易造成血栓。

第11页/共27页（二）发病机制4、感染性心内膜炎血流在瓣膜关闭不全或其他缺损处形成的压力差甚易导致湍流和喷流，从而损伤该处心内膜，造成无菌性心内膜炎，形成血小板一纤维蛋白血栓。当感染、烧伤、拔牙等导致一过性菌血症时，细菌亦可因喷流着落在无菌性血栓的部位，血循中的细菌凝集抗体有助于细菌团的形成，与单个细菌相比较细菌团有更强的粘附力与侵入力，故易于植入血栓之中。第12页/共27页（三）临床特征1、急性心肌梗死未用抗凝治疗的急性心肌梗死患者，附壁血栓的检出率在下壁心肌梗死约2%，在前壁心肌梗死为30。大面积的前壁梗死累及心尖者，尸检发现40％~60％具有附壁血栓，这些患者的心尖室壁运动减弱或消失。第13页/共27页左室附壁血栓的发生率与梗死面积呈正比。左心室壁瘤是急性心肌梗死血栓持续形成的危险因素，也是抗凝治疗停用后再发的原因。三个月以上的室壁瘤患者很少发生栓塞，每年约3%。原因是机化的血栓在室壁瘤内被隔开，不受循环的血流动力的影响。但伴有心功能不全或有突出血栓的室壁瘤患者则有长期的血栓栓塞危险。第14页/共27页2、扩张性心肌病扩张性心肌病患者附壁血栓的发生率较高，并房颤、心力衰竭或长期卧床者，可以考虑进行抗凝治疗。第15页/共27页3、瓣膜性心脏病（1）二尖瓣狭窄危险性随年龄而增加，与心排血量呈反

比，与左心房大小、瓣口面积、功能无关。最危险的因素是

房颤。故治疗房颤或早期检出房颤，采用抗凝治疗是十分重

要的。慢性二尖瓣狭窄长期卧床休息者可发生静脉血栓，房

颤病人在右房内也可形成血栓，栓子一旦脱落可引起肺动脉

栓塞，但肺栓塞在临床上远比体动脉栓塞为少。第16页/共27页（2）二尖瓣关闭不全房颤者有更高的栓塞率。（3）二尖瓣脱垂但若无其它的诱因，如常见的感染性心内膜炎，二尖瓣脱垂很少引起血栓栓塞。（4）主动脉瓣病发生有临床表现的栓塞远比二尖瓣病变少得多。第17页/共27页4、非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤作为独立危险因素可使栓塞的发生率增加50%。有缺血性脑卒中史、原发性高血压、糖尿病、高龄（大于65岁）这四项危险因素之一非瓣膜性房颤患者，如不接受抗凝治疗，每一项增加4％的栓塞年发生率；如果合并心力衰竭或冠心病，则栓塞并发症的发生率将是无危险因素者的3倍。周围血管栓塞除最常引起脑卒中外，肾、脾、肠管栓塞也较常见。肺栓塞日益受到关注。第18页/共27页（四）实验室检查及特殊检查1、超声心动图（UCG）左心房体部能检出30%-60％的血栓，但不能检出在左心耳的血栓和在左心房体部的小血栓。而经食管超声心动图能获得高质量的影像。2、多普勒彩色超声动脉显像仪3、磁共振成像（MRI)第19页/共27页4、螺旋体积电子计算机体层扫描（SVCT)显示段和亚段水平的肺栓塞。5、动脉造影应用导管法或穿刺法作动脉造影，是测定栓塞部位的最可靠方法，但属有创性检查，不宜常规采用。6、血液物理化学特性检查7、X线胸片及心电图检查（四）实验室检查及特殊检查第20页/共27页（五）治疗心脏病发生血栓后可造成脑栓塞、肺栓塞等严重合并症，导致病人死亡或残疾，故应十分注意在治疗原发心脏病的同时预防血栓形成。但在感染性心内膜炎细菌可造成动脉瘤，抗凝治疗可使其破裂，故抗凝治疗为禁忌证。溶栓治疗法可致血栓脱落而增加栓塞的发生率，一般不宜采用。从左心房内脱落成球状的血栓体可阻塞二尖瓣。导致患者突发晕厥或碎死，如有机会，应争取手术取出血栓。第21页/共27页1、常用治疗药物的选择2、临床使用的适应证及方案（1）预防血栓形成适用于：①各类心脏病（尤其是风湿性心脏病、心肌梗死）伴有心力衰竭和/或房颤时；②非瓣膜病性房颤患者，如有缺血性脑卒中病史、或患有高血压与糖尿病、或年龄大于65岁时；③房颤进行复律治疗时；④心脏病人手术期；⑤心脏本身外科手术（如换瓣术等）。

第22页/共27页（2）治疗血栓形成急性心肌梗死扩张性心肌病心瓣膜病非瓣膜性房颤第23页/共27页①对于非瓣膜性房颤有华法林、阿司匹林。用低剂量的口服抗凝药（INR2.0~3.0)。②原发性高血压、心力衰竭、糖尿病、血栓栓塞史者，不管男性、女性，年龄小于75岁，而不能口服华法林者，可用阿司匹林300mg/d。③年轻的单纯性房颤患者，每天用阿司匹林300mg。第24页/共27页④非瓣膜病房颤复律前后3~4周给予华法林治疗可明显减少栓塞并发症。对于新近发生的或阵发性房颤亦应给予抗凝治