直肠阴道瘘疑难病例讨论专家讲座

疑难病例讨论/moban黄梅直肠阴道瘘疑难病例讨论第1页主要内容患者基本情况1直肠阴道瘘2治疗方法3护理关键点4直肠阴道瘘疑难病例讨论第2页患者基本情况2床朱水连女62岁230150诊疗：直肠癌术后现病史：患者于六个月前排便出现里急后重感，.06.15在武汉市八医院行肠镜检验提醒直肠3-7cm占位，病检提醒低级别管状腺瘤，.06.28来我院行深入诊治。入院后完善相关检验，于.07.07在全麻下行腹腔镜直肠癌前切术。术后恢复可，于.07.19出院。.07.22主诉阴道排便再次入院，.07.26在连硬外麻下行结肠造口术及阴道修补术既往史：患者于2014.10在当地行直肠息肉切除术，术后恢复可直肠阴道瘘疑难病例讨论第3页概述直肠阴道瘘（RVF）是直肠和阴道两上皮表面之间先天性或后天性通道，临床较为少见。主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。普通无法自愈，大部分患者需要手术干预。因为病变部位局部解剖特殊性和复杂性，造成手术难度大，若处理不妥会造成重复感染、复发率高，往往造成患者难言病痛，生活质量下降直肠阴道瘘疑难病例讨论第4页病因1.自然分娩直肠阴道瘘发生与自然分娩时会阴撕裂、直肠撕裂、侧切、缝合不妥等关系亲密，曾有报道称经阴道分娩妇女直肠阴道瘘发生率为0.1%2.吻合器术后并发症近年直肠手术中吻合器高频率使用，手术损伤造成直肠阴道瘘趋势增加3.炎症性损伤细菌性炎症、化学性药品及放射源性肠炎等，造成局部组织缺血坏死形成直肠阴道瘘4.手术并发症痔手术或局部注射硬化剂治疗时，手术造成局部损伤或注射部位及注射药品剂量不妥,使局部坏死后形成直肠阴道瘘5.肛周脓肿肛周脓肿形成直肠阴道瘘直肠阴道瘘疑难病例讨论第5页6.先天性直肠阴道瘘多与肛门闭锁并存7.癌性瘘晚期内生殖器、盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移、组织溃烂致直肠阴道肿瘤性瘘道形成8.糖尿病患者糖尿病患者本身易感染轻易并发直肠阴道瘘，若血糖控制不佳，会影响患者伤口及皮肤愈合加重感染9.其它直肠阴道瘘疑难病例讨论第6页分类1.依据瘘口大小、位置、病因分为单纯性和复杂性：瘘口≥2.5cm者为复杂性，瘘口<2.5cm者为单纯性2.依据位置高低分为3种类型，高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面或高于宫颈平面；低位是指瘘口直肠侧位于齿状线或低于齿状线，而阴道侧位于阴唇系带或低于阴唇系带；中位是指位于以上二者之间。复发性RVF属复杂性3.依据RVF发生时间分为早期瘘和迟发瘘。早期瘘普通指在围手术期发生者，或术后4周内发生者；迟发瘘指在术后4周以后发生者直肠阴道瘘疑难病例讨论第7页临床表现1.若瘘口较小，阴道常有气体排出，成形大便常不从阴道排出，但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气。2.若瘘口较大，则常经阴道排粪便及气体。因为会阴部长久受粪便和阴道分泌物刺激，外阴、会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡灶及湿疹3.患者全身症状多不显著，少数患者可有腹痛及低热。直肠阴道瘘疑难病例讨论第8页检验1.视诊可见直肠阴道壁缺如、畸形，急性期局部红肿，有时有分泌物溢出2.指诊直肠及阴道指检能够确定瘘口位置，同时能够检验瘘口周围组织有没有瘢痕、狭窄等情况3.肛镜或阴道窥器检验可直接观察瘘口部位及大小4.B超经直肠或者经阴道腔内超声适合用于中低位直肠阴道瘘，帮助了解病变组织周围情况5.磁共振多用于高位直肠阴道瘘，可了解瘘管走形，与周围组织及脏器关系直肠阴道瘘疑难病例讨论第9页治疗关键点1.药品治疗药品治疗是治疗RVF必经过程，不论是否进行手术治疗，提议应先进行药品治疗3～6个月，以控制局部炎症等，有少许患者会在此期间自愈（1）外用高锰酸钾溶液坐浴或使用生理盐水冲洗保持局部清洁，预防重复感染（2）使用抗生素经过有效抗感染治疗，控制直肠会阴部显著充血、水肿或炎症性病变，待炎症被控制，充血、水肿完全消退后才考虑手术，也可用于术前肠道准备直肠阴道瘘疑难病例讨论第10页2.手术治疗直肠阴道瘘大部分需要进行手术干预。手术方式选择要依据瘘口大小、位置、病因以及是否为复发性瘘详细选择。恰当手术时机、术前充分肠道准备、术后适当营养支持对确保手术成功相当主要直肠阴道瘘疑难病例讨论第11页预后1.术前准备和术后管理对提升直肠阴道瘘治愈率至关主要，同时注意会阴部护理，保持局部干燥清洁，及时清理分泌物2.部分直肠阴道瘘患者会重复发作，局部再手术难度较大，严重影响患者生活质量，可行终生结肠造口术改变排粪通道3.癌性瘘患者需综合评定患者生存率，选择最优治疗方案。炎症性RVF者，需查清病因，主动治疗肠道炎症疾病，控制诱因。合并有糖尿病等疾病患者，需同时主动治疗原发病直肠阴道瘘疑难病例讨论第12页预防1.及时治疗肛周脓肿和肛瘘，防止长久重复发作形成直肠阴道瘘2.规范手术操作及尽可能防止直肠阴道部创伤对预防损伤性RVF至关主要3.养成良好生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持会阴肛门清洁，防治便秘和腹泻，防止肠道菌群失调发生，对预防感染有主动作用直肠阴道瘘疑难病例讨论第13页护理问题、办法

焦虑舒适改变，睡眠形态紊乱有皮肤完整性受损危险体液不足潜在并发症：出血、感染直肠阴道瘘疑难病例讨论第14页焦虑：与患者长久受疾病困扰，入院后环境改变，担心疾病愈后相关患者入院时做好病人宣传教育工作，介绍病区环境、规章制度、主治医生、责任护士，耐心与病人及家眷沟通，消除病人对疾病本身及术后生活顾虑，让她消除心理顾虑，建立起战胜疾病信心，主动配合各项治疗及护理工作直肠阴道瘘疑难病例讨论第15页舒适度改变，睡眠形态紊乱：与阴道排便、排气造成不适、伤口疼痛相关指导患者做好个人卫生，勤换内裤及卫生垫，大便经阴道排出后要及时清洁和消毒指导患者缓解疼痛方法，如听轻音乐分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药品直肠阴道瘘疑难病例讨论第16页有皮肤完整性受损危险：与粪便长久刺激会阴部相关指导患者做好个人卫生，勤换内裤及卫生垫，保持床单位清洁干燥，遵医嘱予加强静脉营养支持治疗体液不足：与手术及术前术后禁食水相关。遵医嘱予给予静脉补液及营养支持治疗直肠阴道瘘疑难病例讨论第17页潜在并发症：出血、感染，与直肠阴道瘘修补术后相关亲密观察患者病情改变、生命体征、神志、尿色、尿量、阴道流血情况遵医嘱予抗感染治疗，保持外阴和肛门清洁干燥，每次排便后常规消毒，每日高锰酸钾片坐浴直肠阴道瘘疑难病例讨论第18页出院指导

保持外阴清洁、便后随时清洁外阴部，嘱病人加强营