护理文书问题分析及持续改进

护理文书问题分析

及连续改进xx医院门诊部xx

年6月14日护理文书问题分析及持续改进第1页主要内容概述护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)护理文书对策实施(do实施）护理文书检验（check检验）护理文书检验结果处理（action处理）护理文书标准化（standard标准）护理文书问题分析及持续改进第2页一、概述学习目标经过利用PDCA管理方法利用于护理文书质控中，对护理文书书写存在常见问题进行分析及采取对应改进办法，更深入提升护理文书书写质量，使护理文书缺点显著降低，确保护理统计真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷发生。

护理文书问题分析及持续改进第3页当前情况我院从年8月起开始启用护理文书电子病历，因为电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐工作中解脱出来，将更多时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前显著降低，愈加整齐、清楚。不过也出现了以前手写所没有问题，现将全院年3月文书问题归类分析、并制订对应办法。一、概述护理文书问题分析及持续改进第4页二、当前护理文书存在问题3月全院护理文书问题统计医嘱单14体温单45护理统计单29护理评定单20出院小结7皮试同意书3护理文书问题分析及持续改进第5页二、当前护理文书存在问题医嘱单医嘱停顿时间晚于出院医嘱时间。暂时医嘱医生护士漏签字。护理文书问题分析及持续改进第6页体温单体温单体温频率显示不够。患者术晨血压漏显示。体温单缺血压、体重、大便、身高。出院当日无生命体征显示。体温单药品皮试结果显示及过敏史显示缺失。二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第7页护理统计单术后病人给予落实基础护理后描述不妥。患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪统计。患者症状叙述缺乏专业术语。病人出入量统计错误，单位错误统计时间晚于出院时间，漏署名、错别字。二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第8页护理统计单护理统计不及时，事后补记与前次分离，有甚至是回顾性统计，不能动态反应病情改变及治疗护理效果。医护统计存在分歧，不统一。二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第9页护理评定单未依据病情及时动态完善各项评定单。比如患者barthle评分表未依据病情动态评定，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未连续动态监控等。未按要求时间完成入院首次评定单、评定资料漏项、评定资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与办法落实不符。二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第10页出院小结出院时间错误出院诊疗错误出院小结无健康教育指导内容二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第11页药敏皮试同意书不显示皮试药品名称。未落实患者及护士署名，患者署名不真实。皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。二、当前护理文书存在问题护理文书问题分析及持续改进第12页1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理统计书写法律效力，没有认识到它是主要法律依据，书写护理统计不严谨。2.责任心不强

护士责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。二、护理文书存在问题分析护理文书问题分析及持续改进第13页3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在搜集资料过程中，因为信息起源误差，造成与医生病历统计分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者病情观察不严密，也可造成医护统计不一致。4.因为护士书写水平参差不齐，使统计重点不突出，统计多为病人主诉，给予治疗，但详细护理活动统计少。二、护理文书存在问题分析护理文书问题分析及持续改进第14页5.病情观察不严密，尤其是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时统计各项护理活动，使统计成为一个“包袱”，缺乏连续性。6.护士本身专业知识缺乏，

部分护士观察患者病情能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全方面、准确地统计和观察对患者实施护理情况。二、护理文书存在问题分析护理文书问题分析及持续改进第15页二、护理文书存在问题分析护理文书缺项原因分析文书本身原因文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够护士缺乏责任心督查不够护理文书问题分析及持续改进第16页完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检验，并对缺点进行分析，提出整改办法。规范护理文书标准。制订适合患者病情统计护理文书表格，规范护理文书标准。加强专科知识培训，提升患者对病情观察能力，加强法律法规知识学习，提升护士自我保护意识。

二、护理文书问题对策

护理文书问题分析及持续改进第17页建立奖惩制度，提升护士主动性、自律性，有效防止因粗心，责任心不强引发各种医疗纠纷事件发生。如：各种评定单完善。医护同时获取病历资料起源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评定病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情改变需书写抢救和死亡统计时，医护双方必须交换意见后完成统计。

二、护理文书问题对策

护理文书问题分析及持续改进第18页科室加强新进人员电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写要求。

二、护理文书问题对策

护理文书问题分析及持续改进第19页为提升临床护士护理文书书写合格率，科室能够针对本身实际情况确定护理文书质控计划表如图

二、护理文书问题对策

护理文书问题分析及持续改进第20页每个护理单元应设置护理文书检验登记本，依据护理文书所包含项目逐一对检验中存在缺点统计出缺点人姓名，时间，缺点详细内容。护士长及质控护士在检验病历时对发觉问题及时统计在统计本上，并限期整改署名，同时每七天在晨会上进行通报。护理部文书管理小组每七天对在架病历，每个月对终末病历进行抽查，对存在问题在护士长例会进行书面分析，为护士书写提供标准。三、护理文书对策实施护理文书问题分析及持续改进第21页为护士有更多时间走进病人，处理病人所需，正确摆在“写”与“做”关系，使护士做到写即为所做，我院依据实际情况，护理评定单及统计单很多地方都利用了选项和打方式完成，使文书统计变得愈加精简、合理、省时，防止了语言描述不规范，减轻了护士工作量。三、护理文书对策实施护理文书问题分析及持续改进第22页护理部组织学习了《护理文书书写标准》及相关法律法规学习，让护士明白正确书写护理统计不但是为了落实标准要求，也是为了运使用方法律伎俩维护医患双方正当权益，定时组织学习媒体，杂志报道医疗事故及纠纷，强化风险意识。三、护理文书对策实施护理文书问题分析及持续改进第23页实施分层负责，层层把关，将步骤质量和终末质量控制有机结合，首先是文书书写者要自我质量检验，下一班负责对上一班进行质量检验;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查；护理部随时抽查。重点检验易引发医疗纠纷文字统计。如医嘱处理情况、护理统计连续性等，发觉问题马上将信息反馈给科室或是当事人，并限期整改。四、护理文书检验护理文书问题分析及持续改进第24页

实施质控前后护理文书缺点检验结果五、护理文书检验结果处理

存在问题实施前实施后缺点数非缺点数缺点率累计缺点数非缺点数缺点率累计处理医嘱241802046198204体温单5415026.4%204181868.8%204护理统计单5015424.5%204171878.3%204护理评定单3217215.6%204201849.8%204

11.7%2.9%护理文书问题分析及持续改进第25页经过上述检验阶段得到了大量信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效办法，突出遗留问题。改