胰岛素的临床应用专家讲座

糖尿病治疗中

胰岛素剂型选择及应用鹤壁市中医院宋俊建1胰岛素的临床应用专家讲座第1页主要内容胰岛素普通知识胰岛素应用理念胰岛素剂型介绍治疗方案2胰岛素的临床应用专家讲座第2页

胰岛素代谢

胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分解。余二分之一进入体循环。半衰期5—8分钟，胰岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。3胰岛素的临床应用专家讲座第3页

胰岛素生理作用在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖异生。在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，促进脂肪合成，抑制脂肪降解及酮体生成。在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。4胰岛素的临床应用专家讲座第4页

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。

5胰岛素的临床应用专家讲座第5页

胰岛素治疗适应症

3、2型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功效异常、慢性消耗性疾病6胰岛素的临床应用专家讲座第6页

胰岛素治疗适应症

3、2型糖尿病

伴有严重并发症如：肾脏病变、神经病变、视网膜病变等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初发糖尿病早期应用强化治疗，胰岛B细胞休息7胰岛素的临床应用专家讲座第7页胰岛素治疗适应症

4、继发性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·库兴综合征·肢端肥大症等

8胰岛素的临床应用专家讲座第8页2型糖尿病进行胰岛素治疗误区

※胰岛素治疗可能引发依赖、成瘾

※不方便

9胰岛素的临床应用专家讲座第9页胰岛素使用标准饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应胰岛素的临床应用专家讲座第10页主要内容胰岛素普通知识胰岛素应用理念胰岛素剂型介绍治疗方案11胰岛素的临床应用专家讲座第11页胰岛素应用理念糖尿病治疗过程中贯通保护胰岛细胞功效意识选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛素曲线”特殊情况下胰岛素灵活应用12胰岛素的临床应用专家讲座第12页正常人胰岛素双时相分泌03060μg/ml100755025时间(分)注射葡萄糖第一时相3～5分钟第二时相30～60分钟13胰岛素的临床应用专家讲座第13页PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺胰岛素分泌曲线PlasmaInsulin(U/mL)14胰岛素的临床应用专家讲座第14页细胞功效进行性丢失

英国前瞻性糖尿病研究UKPDS结果显示，不论采取何种治疗伎俩糖尿病患者胰岛β细胞功效均进行性丧失，其原因可能有糖毒性作用，线粒体功效障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病时胰岛β细胞数量显著降低！15胰岛素的临床应用专家讲座第15页2型糖尿病:

胰岛细胞功效渐进性衰退年数020406080100-细胞功效(%)109876543210123456细胞功效衰退可作为一种程序成为DM演变过程一部分。由基因决定。在发病前约10年细胞功效已经开始下降16胰岛素的临床应用专家讲座第16页细胞功效衰退是DM演变过程一部分！细胞功效越差，血糖易波动，不稳定！用人为原因干预细胞功效衰退进程

—生活方式干预

—防止促泌剂滥用

—适时应用胰岛素17胰岛素的临床应用专家讲座第17页2-型糖尿病：

病程演变中胰岛素应用意义初诊时应用—恢复胰岛细胞功效促泌剂前应用—延缓残余胰岛细胞功效衰退促泌剂后应用—激素替换疗法18胰岛素的临床应用专家讲座第18页伴严重高血糖新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长久理想控制。B细胞功效改进，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖下降。DiabetesCare27:2597-2602,19胰岛素的临床应用专家讲座第19页可能机制当B细胞与高浓度葡萄糖相对短期接触后发生可逆性功效缺点—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰岛素一相分泌降低

FBG>6.4mmol/L，胰岛素一相分泌消失一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激胰岛素分泌在数量和质量上得到改进。20胰岛素的临床应用专家讲座第20页糖尿病治疗过程中贯通保护胰岛细胞功效意识选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛素曲线”特殊情况下胰岛素灵活应用21胰岛素的临床应用专家讲座第21页主要内容胰岛素普通知识胰岛素应用理念胰岛素剂型介绍治疗方案22胰岛素的临床应用专家讲座第22页

药用胰岛素种类起源

动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰島素胰岛素类似物

23胰岛素的临床应用专家讲座第23页四、药用胰岛素种类超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长期有效胰岛素锌悬浊液:PZI长期有效胰岛素类似物:Detemir，Glagin24胰岛素的临床应用专家讲座第24页临床常见胰岛素品牌（诺和企业）人胰岛素诺和灵®R（生物合成人胰岛素）成份：可溶性中性人胰岛素

诺和灵®

N（精蛋白生物合成人胰岛素）成份：低精蛋白锌胰岛素混悬液

诺和灵®30R（精蛋白生物合成人胰岛素（预混））成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

诺和灵®50R

（精蛋白生物合成人胰岛素（预混））成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

25胰岛素的临床应用专家讲座第25页临床常见胰岛素品牌（诺和企业）胰岛素类似物商品名：诺和锐成份：门冬胰岛素

商品名：诺和锐

30

成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素

商品名：诺和平成份：地特胰岛素

特充装置

特充是一个预填充型胰岛素注射装置。

当前采取特充®装置胰岛素品种有诺和锐30、诺和锐、诺和平、诺和灵®R、诺和灵®N、诺和灵®30R。26胰岛素的临床应用专家讲座第26页其它品牌胰岛素美国礼来企业：优泌乐、优泌乐25/75、优泌林30/70、优泌林R等。法国安万特企业：来得时甘精胰岛素笔芯等东宝笔（中国通化东宝企业）：甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N、甘精胰岛素等。甘李药业企业：重组甘精胰岛素（长秀霖）27胰岛素的临床应用专家讲座第27页胰岛素制剂作用时间作用类别胰岛素类型注射路径胰岛素作用时间(h)注射时间起效高峰连续超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰岛素诺和灵R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)诺和灵N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h预混效诺和灵30R诺和灵50R诺和灵70R皮下早餐或晚餐前15～30min28胰岛素的临床应用专家讲座第28页胰岛素制剂作用时间

短效 诺和灵R注射路径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效0.5h 高峰2～4h连续4～8h注射时间餐前15～30min29胰岛素的临床应用专家讲座第29页30胰岛素的临床应用专家讲座第30页胰岛素制剂作用时间

超短效 Aspart注射路径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效5min-15min高峰1h连续2～4h注射时间餐前即刻31胰岛素的临床应用专家讲座第31页速效胰岛素类似物Aspart：诺和锐将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成

与锌离子亲和力较低，吸收快，代谢快，作用时间短32胰岛素的临床应用专家讲座第32页诺和锐与人胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛素时间（小时）

起效时间：5-15min

达峰时间：40-50min

最大作用时间：1-3h

连续时间：3-5h33胰岛素的临床应用专家讲座第33页胰岛素制剂作用时间

中效 注射路径皮下注射胰岛素作用时间(h)

起效1h高峰4～10h连续10～16h注射时间早餐或晚餐前30min～1h34胰岛素的临床应用专家讲座第34页胰岛素制剂作用时间

长期有效 鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)注射路径皮下注射胰岛素作用时间(h)

起效6～10h高峰16～18h连续24h注射时间早餐前1h或睡前35胰岛素的临床应用专家讲座第35页超长期有效胰岛素类似物Detemir：在B链29位上增加C14脂肪酸侧链去掉B链30位苏氨酸与血液或靶组织中白蛋白结合，延长半衰期36胰岛素的临床应用专家讲座第36页胰岛素制剂作用时间

预混效 诺和灵３０R诺和灵５０R注射路径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效0.5h 高峰４～１２h连续１０－１６h注射时间餐前15～30min37胰岛素的临床应用专家讲座第37页预混型人胰岛素(诺和灵

30R或诺和灵50R每日注射两次诺和灵®

30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵®

30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵®

30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分38胰岛素的临床应用专家讲座第38页预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌39胰岛素的临床应用专家讲座第39页预混型胰岛素类似物超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合超短效胰岛素类似物预先按照一定百分比混合：诺和锐30诺和锐50诺和锐70很好地模拟了生理性胰岛素分泌！40胰岛素的临床应用专家讲座第40页主要内容胰岛素普通知识胰岛素应用理念胰岛素剂型介绍治疗方案41胰岛素的临床应用专家讲座第41页2型糖尿病治疗

胰岛素与口服制剂联合应用

补充治疗42胰岛素的临床应用专家讲座第42页起始治疗 优点 缺点预混胰岛素类似物预混人胰岛素基础胰岛素速效胰岛素符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸收快,一天只注射两次，低血糖发生率低能够满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖能够控制能够控制餐间及夜间血糖，低血糖发生率低快速吸收，良好餐后血糖控制午餐血糖没有基础-餐时治疗方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖发生没有短效成份，餐后血糖控制不佳空腹血糖水平高，需要天天注射三次当前没有统一起始治疗方案2型糖尿病:起始治疗43胰岛素的临床应用专家讲座第43页胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素普通睡前中效或长期有效

空腹血糖↓满意后白天餐后血糖能够显著改进早餐前NPH联合口服降糖药改进晚餐后血糖(每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂)44胰岛素的临床应用专家讲座第44页口服药失效后胰岛素起始方案加用每日1次NPH或长期有效胰岛素类似物优点：方便，易于接收缺点：血糖控制不如２次注射预混胰岛素类似物；每日2次预混胰岛素类似物满足以上全部要求45胰岛素的临床应用专家讲座第45页伴随病情进展，大多数患者将需要经过胰岛素治疗来适时启用基础胰岛素能够简便地模拟生理胰岛素分泌，降低低血糖事件到达血糖控制目标并保持A1C达标中国糖尿病防治指南版DiabetesCare,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123946胰岛素的临床应用专家讲座第46页型糖尿病胰岛素补充治疗继续口服降糖药品治疗，原口服药剂量不变晚餐前0.1-0.2单位/千克体重中效胰岛素NPH(如诺和灵®N)必要时早晚各一次中效诺和灵®

N(中效)(特充、瓶装,笔芯)胰岛素的临床应用专家讲座第47页2型糖尿病胰岛素补充治疗-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变-从早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤体重预混胰岛素(如诺和灵®30R、50R或诺和锐30)开始

48胰岛素的临床应用专家讲座第48页2型糖尿病胰岛素补充治疗

如果必要，每3-4天增加剂量2-4u血糖控制空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L

日胰岛素需要量>30-36u，停止口服降糖药，采用胰岛素替代。胰岛素的临床应用专家讲座第49页2型糖尿病胰岛素替换治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症50胰岛素的临床应用专家讲座第50页

替换治疗停用口服降糖药品，改为胰岛素替换:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋长期有效类似物四次注射法R，R，R，N或长期有效胰岛素泵治疗51胰岛素的临床应用专家讲座第51页胰岛素强化治疗初始剂量确实定按病情轻重预计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位开始。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超出1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重52胰岛素的临床应用专家讲座第52页胰岛素强化治疗一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%连续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少许进食)53胰岛素的临床应用专家讲座第53页胰岛素治疗方案调整调整幅度：

每次调整2~4u，全日调整<10u增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后关系除非全日血糖控制均很差，普通不宜同时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超出40u54胰岛素的临床应用专家讲座第54页胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其它研究中给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）55胰岛素的临床应用专家讲座第55页当前短效胰岛素治疗问题皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随即下一餐前低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差临床需要起效更加快胰岛素制剂——速效胰岛素类似物56胰岛素的临床应用专家讲座第56页促泌剂继发性失效后：

胰岛素替换疗法两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法R，R，R+N/R，R，R

长期有效胰岛素类似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N57胰岛素的临床应用专家讲座第57页两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐早晨

下午

夜间

30R30R58胰岛素的临床应用专家讲座第58页三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

早晨下午夜间RRR

59胰岛素的临床应用专家讲座第59页三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐早晨下午夜间RRR

NPH60胰岛素的临床应用专家讲座第60页三次注射法：R，R，R，长期有效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

早晨下午夜间

R

RR

Glargine61胰岛素的临床应用专家讲座第61页四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

早晨下午夜间RRRNPH62胰岛素的临床应用专家讲座第62页四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

早晨下午夜间RRR

NPH