内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座

定义

内镜粘膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包含胃肠道早期肿瘤）与其下方正常粘膜下层逐步剥离，以到达将病灶完整切除目标。ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来新技术，技术成熟，近年已逐步成为治疗胃肠道早癌及癌前病变有效方法。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第1页区分内镜发觉病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），能够很简单应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。有病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术。但对于超出2厘米平坦病变，黏膜切除术只能经过分块切除方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来病变破碎也不能进行准确切片化验，在此基础上逐步发展为内镜下粘膜剥离术（ESD）。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第2页EMR手术技法1.注射生理盐水2.用电圈套器将其套牢3.通电

4.回收切除组织内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第3页ESDESD是在大块粘膜切除（EMR）基础上产生，EMR给我们带来是粘膜是能够部分切除，而且切除后患者是安全。ESD是在这个概念基础上产生，从理论上讲，ESD起初并没有概念上创新，ESD真正创新是在其实施剥离技术和附件上创新。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第4页适应症消化道（食管，胃，结肠，直肠）粘膜内癌：分化型，无淋巴结转移。消化道（食管，胃，结肠，直肠）粘膜中重度不典型增生。复发癌或粘膜内癌伴粘膜下层纤维化息肉：侧向发育型息肉，无蒂或亚蒂巨大息肉，息肉癌变未侵犯粘膜下层者粘膜下肿瘤（粘膜肌层及粘膜下层）：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等粘膜下癌变不能外科手术者内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第5页组织分层粘膜上皮固有层粘膜肌层粘膜下层肌层外膜内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第6页内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第7页ESD禁忌症严重心肺疾病、血液病、凝血功效障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件医疗单位，对于普通状态差患者，不主张ESD治疗内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第8页ESD优势（1）微创治疗。既能确保肿瘤彻底切除，又能最大程度保留正常消化道，生活质量显著提升。因为内镜治疗创伤小，病人易耐受，费用低，术后恢复快，住院时间短。（2）能够把较大面积、直径大于2cm，形态不规则肿瘤一次完整切除下来，显著降低肿瘤残留和复发。（3）能够在不开刀情况下切除病变，获取完整切片化验标本，明确肿瘤性质和程度。（4）同一病人能够屡次接收ESD治疗，一次也能够同时切除多个病变。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第9页安全性

与其它内镜下治疗一样，ESD也有一定危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％－8％。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，应用止血药可有效预防术中及术后出血发生；ESD并发穿孔通常较小，普通在术中即可发觉，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第10页操作方法标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第11页用氩气刀作周围标识

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第12页隆起下注射甘油果糖靛胭脂肾上腺素混合液抬高肿瘤

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第13页用钩行刀周围稍切开

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第14页用IT刀剥离3/4范围

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第15页另1/4范围用圈套器切除

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第16页用钛夹封闭创口内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第17页组织送活检

内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第18页术前准备禁食禁水，下消化道需肠道准备术前查血常规，血型，常规四项，血PT（使用抗凝剂应停顿服药7-10天）术前宣传教育（心理护理，备便盆尿壶，中单，棉棒等）备好留置针（首选右侧）备药品麻醉科会诊内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第19页心理护理因为ESD在国内开展时间较短，患者有内科治疗能否彻底切除病灶及病理性质怎样等方面担心，并对自己能否耐受手术而产生恐惧、担心、焦虑等心理反应，护士对患者要进行全方面术前评定，同时要详细介绍治疗过程，手术方法及注意事项，让患者及家眷充分认识与外科手术相比所含有显著优势，及治疗必要性和可能出现并发症，使其对治疗有正确全方面认识，护士要正确回答患者疑问，同时介绍成功病例，使患者心情放松，防止担心，增加治疗信心。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第20页

胃肠道准备

充分胃肠道准备可确保手术中视野清楚，而且一旦发生穿孔，也可降低腹腔感染机会，上消化道治疗患者术前禁食12h，禁水6h，手术当日禁食，下消化道治疗患者术前进软质或半流，并于手术当日禁食，并口服恒康正清导泻，直至肠道清洁。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第21页物品、药品、器械准备

术前检验器械：电子胃镜、高频电发生器、注射针、氩气刀、IT刀、热止血钳、圈套器、透明帽及金属夹装置等，确保器械性能完好以确保手术顺利进行，药品：丙泊酚、芬太尼、地佐辛、麻黄碱、维库溴铵、新斯明、阿托品、山莨菪碱、欧贝、肾上腺素、甘油果糖、林格、转化糖电解质、美蓝内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第22页并发症出血感染穿孔腹痛内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第23页

出血ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血发生。后者指治疗结束后至30天内发生出血，多发生在术后2周以内。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第24页

穿孔

穿孔是ESD常见并发症，进行消化道ESD时因为胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应亲密观察镜下列图像和患者生命体征。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第25页腹痛腹痛是ESD术后经典症状，常为轻、中度，治疗主要为常规剂量质子泵抑制剂（PPI），2/d，共8周。术后第1-3天禁食，继而进流质，在过渡至半流质及软食。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第26页感染普通表现为体温上升，白细胞，中性粒细胞升高，对症处理，及抗生素使用。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第27页ESD术后护理观察关键点1住院观察1周2禁食，胃肠减压2-3天吸氧，心电监护6小时，全麻者去枕平卧头偏向一侧3亲密观察生命体征，恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹部体征情况4输止血剂及抗生素3天5胃食管ESD术后要用PPI，粘膜保护剂1-2个月6定时复查内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第28页术后护理术后卧床休息，第一天禁食、禁水，静脉补充水、电解质及能量；注意观察患者有没有呕血、黑便，及血压、脉搏、呼吸、体温改变，并应用抑酸剂及黏膜保护剂。普通ESD术后需禁食3天，并酌情延长，逐步从温凉流质开始至软食，防止进刺激性食物。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第29页术后护理如发生穿孔后应视穿孔后治疗效果，嘱患者禁食3～5天，同时给予胃肠减压，以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7～14天。

对于穿孔患者继续观察有没有腹痛加剧，呼吸困难及血压下降症状，必要时可转至外科手术。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第30页术后护理

如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白及血压连续下降，可行急诊内镜检验及内镜下止血。并遵医嘱给予吸氧、心电监护、补液、输血、止血等治疗内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术ESD治疗专家讲座第31页出院指导

指导患者注意饮食卫生和饮食规律，少食多餐。食物选择易消化，高营养，富含铁、钙、维生素食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。生活起居规律，劳逸结合。注意缓解压力，保持良好心态，防止劳累，戒烟、酒。

遵医嘱用药，慎用或勿用胃黏膜刺激性药品。每1-3个月复查一次胃镜。内镜下粘膜切除术EMR和内镜粘膜下剥离术E