登革热诊疗指南专家讲座

登革热诊疗指南

徐明亮丰城市人民医院登革热诊疗指南专家讲座第1页登革热(DengueFever，简称DF)是由登革病毒引发急性传染病；登革病毒属黄毒科(F1aviviridae)黄病毒属(F1avivirus)。DEV属虫媒病毒B组，血清学上分4个血清型，主要经过埃及伊蚊和白纹伊蚊（俗称花斑蚊）传输。登革热广泛流行于全球热带和亚热带地域，是分布最广，发病最多，危害较大一个虫媒病毒性疾病。登革热诊疗指南专家讲座第2页临床上主要分登革热和登革出血热(DengueHaemorrhagicFever，简称DHF)两种不一样临床类型。登革热主要以高热、头痛、疲乏、肌肉和关节痛为主要表现，可伴有皮疹、肝功效异常，白细胞和血小板降低，这类型传输快速，可引发较大规模流行，但病死率很低。登革出血热是以高热、出血、血浆外渗，休克和高病死率为特征，是较为严重一个临床类型。伴有休克称为登革休克综合征（DSS)。近几年来，在东南亚和西太平洋热带地域大多数国家以及美洲一些国家，DHF流行较为严重，已成为该地域儿童住院和死亡主要原因。登革热诊疗指南专家讲座第3页病原学登革病毒属B组虫媒病毒，属黄病毒科，共有四种血清型(DEN-1,DEN-2,DEN-3和DEN-4)和各种生物型。成熟病毒颗粒关键直径约30nm，由单股正链RNA与壳蛋白C组成，外包一层厚约10nm脂质包膜，包含膜蛋白E和膜蛋白M。RNA有一个开放性阅读框架，约含11000个核苷酸序列，编码3种结构蛋白和7和非结构蛋白。结构蛋白包含核壳蛋白C，包膜蛋白E和M。包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体，中和抗体和保护性抗体。抗Ｅ抗体含有抗体依赖感染增强作用。最外层为两种糖蛋白组成包膜，包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验可判定其型别。登革病毒结构与其它黄病毒相近，4个血清型可与其它B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。

登革热诊疗指南专家讲座第4页登革病毒不耐热，60度30min，100度2min均可使之灭活，但可耐用低温及干燥，对严寒低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林能够灭活。登革热诊疗指南专家讲座第5页流行病学（一）传染源患者和隐性感染者为主要传染源，未发觉健康带病毒者。患者在发病前6～8小时至病程第6天，含有显著病毒血症，可使叮咬伊蚊受感染。流行期间，轻型患者数量为经典患者10倍，隐性感染者为人群1/3，可能是主要传染源，丛林山区猴子和城市中一些家畜即使有感染登革病毒血清学证据，但作为传染源，还未能确定。登革热诊疗指南专家讲座第6页（二）传输媒介已知有12种伊蚊可传输本病，但最主要是埃及伊蚊和白纹伊蚊。在不一样地域中不一样蚊种所起作用不一样，如在太平洋岛国及我国广东、广西，白纹伊蚊是主要传输媒介，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地域以埃及伊蚊传输为主。伊蚊只要与有传染性液体接触一次，即可取得感染，病毒在蚊体内复制8～14天后即含有传染性，传染期长者可达174日。含有传染性伊蚊叮咬人体时，即可将病毒传输给人。因在捕捉伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒，推测伊蚊可能是病毒储存宿主。

登革热诊疗指南专家讲座第7页（三）易感人群在新疫区各年纪均普遍易感，但青壮年临床表现较显著。1980年在广东流行中，最小年纪3个月，最大86岁，但以青壮年发病率最高。在地方性流行区，20岁以上居民，100%在血清中能检出抗登革病毒中和抗体，因而发病者多为儿童。

当前确认有四种型别登革病毒，因为对不一样型别毒株感染无交叉免疫力，所以能够发生二次感染。感染一个病毒型产生免疫对同型病毒免疫力可连续1～4年，而对异型病毒免疫则短暂且不可靠。登革热诊疗指南专家讲座第8页临床特征一、临床表现（一）潜伏期本病潜伏期为3~14天，普通5~7天。在搜集流行病学资料时，应注意两周内病人旅游史，亲密接触者以及与其居住在同一地点家庭组员和人群。（二）临床分型按世界卫生组织标准分为经典登革热、登革出血热和登革休克综合征3型。我国近年来所见登革热可分为经典登革热、轻型登革热和重型登革热。登革热诊疗指南专家讲座第9页（三）登革热临床表现登革热临床表现随病人年纪不一样而改变。15岁以下儿童感染多数无症状或症状很轻，婴幼儿患登革热经常表现为难以判别发烧疾病。经典登革热多见于年长儿童，青少年和成人，他们极少无症状。

登革热诊疗指南专家讲座第10页1.经典登革热

（1）发烧全部患者均发烧。起病急，先寒战或畏寒，随之体温快速升高，24小时内可达40℃。普通连续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，多数为弛张热型，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。

登革热诊疗指南专家讲座第11页（2）全身疼痛和毒血症状如头痛、眼眶痛，腰背痛，尤其骨、并节疼痛猛烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加紧，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。

（3）皮疹于病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹连续5～7日。特征性皮疹为经典斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少许正常皮肤，称为红色海洋中岛屿（又称皮岛）。皮疹先是充血性，1～3天后变为点状出血疹，多见于四肢。疹退后无脱屑及色素从容。

登革热诊疗指南专家讲座第12页（4）出血25～50%病例有不一样程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。注射部位有瘀点。（5）其它症状和体征面部潮红，咽喉炎，咳嗽，皮肤过敏，味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。恢复期少数患者出现抑郁等。登革热诊疗指南专家讲座第13页2.不易判别发烧，可称为轻型登革热。表现类似流行性感冒，短期发烧，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不经典，轻易误诊或漏疹。

3.无症状感染者在流行期间，隐性感染者数量可达人群1/3，只能用血清学方法才能检出，但他们可能是最主要传染源。4.重型登革热早期含有经典登革热全部表现，但于3～5病日突然加重，猛烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。

登革热诊疗指南专家讲座第14页（四）登革出血热临床表现潜伏期同登革热，临床上分为登革出血热和登革休克综合征两型。1.经典登革血热有四个主要临床特征：高热，出血现象，常伴有肝肿大，循环衰竭。决定DHF病情严重程度主要病理改变是血浆外渗（与登革热判别点），表现为血细胞比容增加，浆液渗漏及低蛋白血症等。2.DHF严重程度分级：WHO依据DHF严重程度将其分为四个等级，第三，四级为DSS，第一，二级同时出现血小板降低和血液浓缩表现，此点可与登革热判别。本分级方法适合用于成人和儿童。登革热诊疗指南专家讲座第15页1级：发烧伴不经典症状，只有束臂试验阳性，和或青肿，挫伤等2级：1级表现加上出血，包含皮肤其它部位出血。3级：循环衰竭表现，脉搏细数，血压降低，低血压，烦躁和皮肤湿冷。4级：血压和脉搏测不出，进展性休克登革热诊疗指南专家讲座第16页3.DHF症状和体征在地方性流行高发地域，15岁以下儿童感染后通常表现为DHF。儿童DHF表现为体温突然升高，并伴随面色潮红及其它登革热症状：如恶心，呕吐，头痛，肌痛、腰痛等。有些病例出现咽喉痛，咽充血，轻度结膜充血，上腹部不适，经常有肝肿大及触痛等。体温经常高39度，连续2~7天，婴儿会发生惊厥。登革热诊疗指南专家讲座第17页DHF最常见出血倾向是束臂试验阳性，容量挫伤和静脉穿剌点出血。在疾病早期发烧阶段，多数病例出现散在瘀点，多见于四肢，腋窝和软腭。少数有鼻衄、咯血，消化道出血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数＜100×109/L。有病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等主要脏器而危及生命。登革热诊疗指南专家讲座第18页病情极期常发生在发烧阶段末期，伴随体温快速下降而出现不一样程度循环紊乱。少数病例这些改变很轻或呈一过性，如能早期及时诊疗并给予补液治疗，许多病人能自行恢复。多数血浆外渗严重病人，如不能及时有效治疗，休克很快发生。

登革热诊疗指南专家讲座第19页4.登革休克综合征在病程第3~7天，体温下降或退热后，病情突然加重，有显著出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，瘀点，瘀斑，发绀，脉快而弱，脉压差进行性缩小（<20mmHg），血压下降甚至测不到，可有烦燥、昏睡、昏迷等症状，休克发生前常有短暂急性腹痛，胸腔积液和腹水常见。多数病人在终末期仍保持意识清醒。休克时间较短，经典病例多在12~24小时内死亡，或经快速扩容治疗后恢复。休克未纠正时，可出当代谢性酸中毒。如合并消化道和其它器官严重出现，则预后较差。颅内出血可发生抽搐或昏迷。伴随代谢和电解质紊乱或颅内出血时可出现脑病。登革热诊疗指南专家讲座第20页5.DHF/DSS恢复期DHF病程多为7~10天。康复期病人表现为窦性心动过缓或心律不齐。瘀点等皮疹发生融合。DSS经及时扩容对症治疗后，病人在很短时间内能平静地康复，生还者常在2~3天内恢复。登革热诊疗指南专家讲座第21页（五）并发症和少见临床表现1.脑病：东南亚等多国都有神经系统病变引发死亡病例汇报。中枢神经系统异常表现有抽搐，痉挛，意识改变，轻瘫。婴幼儿在发烧期可出现细小发作惊厥。过量补液治疗DHF/DSS时造成水中毒，低钠血症进而引发脑病。颅内出血可引发脑水肿或脑疝形成。2.肝衰竭：首次或二次感染病例都有肝衰竭发生，这些病例出现大片状肝细胞坏死。DF抗原可在肝细胞，Kuffer细胞和急性炎症细胞中检出。登革热诊疗指南专家讲座第22页3.急性肾功效衰竭：常见于终末期病人。4.容血尿毒综合征：多发生于G-6-PD缺乏病人。5.医源性合并症：败血病，肺炎，伤口感染，水分过多引发心肺功效衰竭。登革热诊疗指南专家讲座第23页二、试验室检验（一）普通检验和生化检验1.周围血象和尿粪常规登革热时白细胞大多显著降低，从发病第2天开始下降，第4~5天降至最低，至退热后一周内恢复正常。分类中性粒细胞降低为主。约1/2~3/4病例血小板降低，其下降和恢复时间同白细胞。部分病例尿中蛋白和红细胞。DHF时白细胞开始时可出现升高或降低，但白细胞总数下降是因为中性粒细胞降低所致。在休克前或热退时常有淋巴细胞增多。在起病第2~3天，血小板下降至100×109/L，同时伴有血细胞比容增高（>20%），或血红蛋白升高。可有短暂蛋白尿和大便潜血阳性。登革热诊疗指南专家讲座第24页2.生化及其它检验DF可有ALT，AST，CK，LDH升高，少数有总胆红素增高。DHF可表现低蛋白血症，或低钠血症，低钾血症，BUN升高。PT及APTT时间延长。纤维蛋白原，凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平尤其是C3下降。脑脊液检验合并中枢神经病变时脑脊液压力升高，白细胞和蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物正常。登革热诊疗指南专家讲座第25页（二）X线和B超检验部分DHF患者X线表现为一侧胸水（多为右侧），休克时常有双侧胸水。B超可发觉腹水及肝脾肿大。登革热诊疗指南专家讲座第26页（三）病原学检验1.血清学检验（1）补体结合试验和血凝抑制试验：单份血清补体结合试验效价超出1：32，血凝抑制试验效价超出1：1280者有诊疗意义。双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者能够确诊。（2）免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。含有简便，快速，敏感特异等优点。阳性率可在85%~100%。IgM抗体在发病后5~10天出现，检测其有早期诊疗价值。（3）免疫荧光法：检测血清，肝组织及尸解组织病毒抗原。登革热诊疗指南专家讲座第27页2.病毒检测（1）病毒分离将急性期患者（起病1~5天）血清，采取白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离，阳性率高达70%，第1病日阳性率可达40%，以后逐步减低，最长在病程第12d仍可分离出病毒。分离出病毒可进行血清型别判定。（2）RT-PCR检测DEV-RNA：检测血清和组织病毒核酸，其敏感性高于病毒分离，可快速诊疗并同进判定型别。登革热诊疗指南专家讲座第28页诊疗与判别诊疗诊疗标准：依据患者流行病学资料、临床表现及试验室检验结果综合判断进行临床诊疗。确诊须有病毒分离、PCR等病原学及血清学检验结果。一、诊疗标准1．流行病学资料：凡在流行地域、流行季节或15天内去过或来自流行区，发病前5至9天曾有被蚊虫叮咬史。2．临床表现2．1突然起病，畏寒、发烧（24～36小时内体温达39～40℃），体温突起骤降及双峰热为其特点。伴乏力、纳差、恶心、呕吐等症状。2．2伴有较猛烈头痛及肌肉、关节和骨骼等全身疼痛。2．3伴有面、颈、胸部潮红，结膜充血。2．4皮疹：于病程3至7日出现多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样疹、疱疹）、皮下出血点等，皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑，连续3至5天。热退后四肢（尤其小腿前侧）出现密集分布针尖大小出血点为其皮疹特点。登革热诊疗指南专家讲座第29页2．5出血倾向（束臂试验阳性），可有牙龈出血、鼻衄、皮下出血、咯血、血尿、消化道及阴道出血等。2．6可有肝、脾及表浅淋巴结肿大等。2．7

少数有脑炎脑病症状和体征。2．8

多器官大量出血。2．9个别出现休克。登革热诊疗指南专家讲座第30页3．试验室检验3．1

血常规：白细胞(WBC)总数降低（低于4×109/L）,主要为中性粒细胞降低。血小板(PLT)降低（低于100×109/L）。3．2

血红细胞容积（红细胞压积）增加20%以上。3．3

生化检验：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）多数增高，乳酸脱氢酶（LDH）或磷酸肌酸激酶（CK）部分升高。有些病人出现血钾降低。3．4

特异性IgM和/或IgG抗体阳性。3．5从分泌物（血液、脑脊液、骨髓等）中分离中登革病毒、RT－PCR检测DVRNA或检测到病毒抗原等病原学结果。登革热诊疗指南专家讲座第31页二、病例分类1．疑似病例含有流行病学资料、突起发病、骤起高热、头痛及全身疼痛，伴有皮肤潮红、多样性皮疹（尤其是密集分布针尖样出血点）、淋巴结肿大等之一者。2．临床诊疗病例对散发病例或登革热流行还未确定地域，有经典登革热症状及体征，检测血清特异性IgG抗体阳性者可作为临床诊疗病例。对流行已确定疫区，出现经典登革热症状及体征，血常规检验发觉白细胞和血小板降低者（尤其是在起病3到5天快速降低者）可明确临床诊疗。登革热诊疗指南专家讲座第32页3．登革热确诊病例临床诊疗病例，同时血清特异性IgM抗体阳性或恢复期血清IgG抗体滴度有4倍及以上升高，或分离出登革病毒或检测出病毒抗原或DVRNA者能够确诊。4．登革出血热经典登革热确诊病例，同时出现多器官大量出血、肝肿大、血红细胞容积增加20%以上者能够诊疗登革出血热。登革休克综合征：登革出血热伴有休克者。登革热诊疗指南专家讲座第33页三、判别诊疗登革热应与流行性感冒、风疹，麻疹、猩红热、药疹相判别；与切昆贡亚热相判别（在东南亚轻易误诊为登革热）。登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相判别。登革热诊疗指南专家讲座第34页治疗治疗标准：早发觉、早隔离、早就地治疗。详细治疗办法包含对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗（预防出血、休克、感染等）。一、治疗1．普通治疗及隔离：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备病室中隔离到完全退热为止。2．抗病毒治疗：在起病3~5天内（病毒血症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒药品。登革热诊疗指南专家讲座第35页3．对症治疗（1）高热时以物理降温为主。对出血症状显著患者，应防止酒精擦浴。因水扬酸类解热镇痛药易引发出血或Reye综合征，且可诱发G-6PD缺乏患者发生溶血，应慎重使用。婴幼儿高热（体温>39℃）时有惊厥危险，能够使用醋氨酚，24小时不超出6次。剂量为<1岁，60mg/次；1~3岁，60~120mg/次；3~6岁，120mg/次，6~12岁，240mg/次。对于病毒血症严重患者，可短期使用小剂量糖皮质激素，如强松5mg每日3次口服。登革热诊疗指南专家讲座第36页（2）补液治疗，维持水电解质平衡。对于大汗或腹泻者应勉励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足患者，应及时静脉输液。依据病人脱水性质给予补液治疗，如是等渗脱水，给予5%GS和生理盐水（1：2或1：1稀释）。需要补充液体量应与丢失液体量和电解质量相等，每丢失正常体重1%需补充10ml/kg，另外加上天天生理需要