多重耐药菌专题知识

多重耐药菌相关知识

多重耐药菌专题知识第1页多重耐药菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐药性病原菌。一个微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎全部类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯、四环素类、奎诺酮及磺胺类等耐药。多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指同时对各种惯用抗微生物药品发生耐药性多重耐药菌专题知识第2页全球关注高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌MDR-TB

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA

万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA

万古霉素耐药肠球菌VRE青霉素耐药肺炎链球菌PRSP

三代头孢菌素耐药肠杆菌科阴性杆菌多重耐药菌专题知识第3页细菌主要耐药机制产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶；结合靶位改变：如青霉素结合蛋白PBP-2a；其亲和力极低，不易与抗菌药品结合；通道蛋白改变：渗透性改变；泵出机制；其它：产生生物被膜，休眠状态等。多重耐药菌专题知识第4页获知方法：血培养痰培养各种导管、伤口培养多重耐药菌专题知识第5页血培养：新鲜离体血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高细菌生长繁殖并对其进行判别，从而确定病原菌一个人工培养法临床诊疗败血症主要方法阳性结果对明确诊疗、对症治疗有极高应用价值多重耐药菌专题知识第6页采血量：对婴幼儿和儿童，普通采血3~5ml用于血培养。成人血培养标本量为10ml，血液和肉汤比普通推荐为1:5~10血培养数量：采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3份血多重耐药菌专题知识第7页痰培养：将痰液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高细菌生长繁殖并对其进行判别，从而确定病原菌一个人工培养法多重耐药菌专题知识第8页在ICU常见几个超级细菌：MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌

VRE:万古霉素耐药肠球菌

Ab:鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药菌专题知识第9页耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株产金属酶菌株肠球菌属铜绿假单胞菌多重耐药性

几个特殊耐药菌株药敏结果解释多重耐药菌专题知识第10页耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）当前敏感抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶抑制剂均耐药多重耐药菌专题知识第11页万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA特点，而且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福普汀敏感。

多重耐药菌专题知识第12页万古霉素耐药肠球菌（VRE）

当前尚无单一抗生素能够控制；多采取联合治疗办法。多重耐药菌专题知识第13页

质粒介导超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。(现已经有耐药现象）易产超光谱β—内酰胺酶菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。多重耐药菌专题知识第14页产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。CAZCAZ+CAL长久大量使用第三代头孢后产生此酶，β-内酰胺酶突变（CTM，SHV）。ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯类抗生素(泰能)、头霉素类。

ESBL检测CAZ+CAL>=

CAZ5mm为ESBL菌株多重耐药菌专题知识第15页

易产AmpC酶菌株易产质粒介导产AmpC酶菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。易产染色体介导产AmpC酶菌株：肠杆菌属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性变形杆菌、摩氏摩根菌、普罗威登斯菌等。多重耐药菌专题知识第16页β-内酰胺金属酶在金属离子Ca2+、Mg2+存在时、可激活细菌金属酶。IPMIPM+EDTA金属酶可水解β-内酰胺酶类，同时也水解炭青霉烯类。金属酶不被棒酸、邻氯西林抑制，可被EDTA抑制。金属酶检测酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麦芽窄食单胞菌易产生金属酶，还有枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌。多重耐药菌专题知识第17页

易产碳青酶烯酶菌株嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。多重耐药菌专题知识第18页

产碳青酶烯酶细菌感染治疗因为产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，当前尚无能够高效控制该类产酶菌感染药品，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制订。单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。对产OXA型碳青酶烯酶鲍曼不动杆菌，部分可选取含舒巴坦复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产A类酶菌株可选取三代头饱菌素。多重耐药菌专题知识第19页嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌L1酶:天然碳青酶烯酶对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺培南耐药。嗜麦芽窄食单胞菌L2酶：属于2e类水解头孢菌素、氨曲南，能被克拉维酸抑制；替卡西林/克拉维酸较敏感。多重耐药菌专题知识第20页铜绿假单胞菌感染因为存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药品天然耐药。即使对其作用比较强碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类阿米卡星及喹诺酮类环丙沙星，近年大医院耐药监测发觉其敏感率均在85%以下。多重耐药菌专题知识第21页

并在耐药监测中发觉碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，所以碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选头孢他啶，一样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。

多重耐药菌专题知识第22页铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用该菌有各种耐药机制存在，应依据药敏试验结果选择治疗药品。假单胞菌在治疗过程中很轻易产生耐药性，所以治疗3～4天后需重新分离细菌做药敏。多重耐药菌专题知识第23页

耐药菌增加原因耐药菌产生增加（抗菌药品选择性压力）：因为过多地使用抗菌药品，造成对基因突变及耐药基因转移耐药菌进行了筛选

耐药菌传输增加：经过医护人员尤其手接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内传输，以及随即经过宿主病人转移，耐药菌在医院之间甚至小区中传输多重耐药菌专题知识第24页特殊耐药菌检出率分析ESBLs数量/总数%大肠埃希菌150/24062.5克雷伯菌属70/13053.8多耐药铜绿45/19023.7MRSA23/13017.7注：ESBLs=超广谱β内酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。多重耐药菌专题知识第25页

合理使用抗菌素标准1、依据被检菌药敏试验结果，选择治疗药品。在未取得药敏试验结果前，可依据经验选择药品。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽可能选择对病原菌有效窄谱抗菌素。广谱药不可长久使用，也不可各种药品同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，造成菌群失调，诱发二重感染。多重耐药菌专题知识第26页

合理使用抗菌素标准3、尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效和其它不良反应，如无效或发觉副作用，应及时停药。4、是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株有效药品治疗。5、不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少许屡次接触药品，诱发耐药。6、感染脓肿要切开引流再用药。多重耐药菌专题知识第27页

忠告没有一个抗菌药品能完全防止耐药问题尽可能降低无须要使用尽可能防止使用高选择性品种使用抗菌药品不能取代良好感染控制办法及时、准确病原学检验有利于抗菌药品合理应用多重耐药菌专题知识第28页预防抗菌药品耐药12项办法：

12遏制医务工作者传输

11隔离患者

10及时停用抗菌药品

9严格掌握万古霉素应用指证

8治疗感染，而非寄殖

7治疗感染，而非污染

6教授会诊

5应用当地资料

4控制抗菌药品应用

3针对性病原治疗

2拔除导管

1接种疫苗

预防传输合理应用抗菌药品有效诊疗和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings多重耐药菌专题知识第29页预防和控制多重耐药菌，我们该怎样做？多重耐药菌专题知识第30页一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例监测与汇报制度完善多重耐药菌主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危原因

--长久入住ICU患者；

--接收过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳感染；

--留置各种插管如气管插管或切开；

--合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位标本，确定是否存在多重耐药菌感染或定植。多重耐药菌专题知识第31页临床微生物试验室当检测到异常耐药模式时能够快速通知感染控制人员和病房人员。并在检验单上注明。

产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌多重耐药鲍曼不动杆菌

多重耐药菌专题知识第32页微生物试验室每六个月最少向全院公布一次临床常见分离菌株药敏情况，包含多重耐药菌检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB大致检出率和耐药率多重耐药菌专题知识第33页二、加强抗菌药品合理应用，以降低多重耐药菌诱导产生严格执行抗菌药品临床应用基本标准，正确、合理地实施抗菌药品给药方案；依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药品。严格执行围术期抗菌药品预防性应用相关要求。多重耐药菌专题知识第34页加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，

促进抗菌药品合理应用–推荐使用碳青霉烯情况：.危及生命严重感染经验性治疗；.多重耐药革兰阴性菌治疗；.需氧、厌氧混合严重感染；–不能使用碳青霉烯情况：.MRSA和VRE感染；.非难治菌感染；.非危及生命严重感染一线治疗。多重耐药菌专题知识第35页慎重使用万古霉素

–推荐使用万古霉素情况：.甲氧西林耐药阳性球菌感染.致死性感染，且对β内酰胺过敏.抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效.院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换多重耐药菌专题知识第36页以下情况不推荐使用万古霉素

常规手术预防.中性粒细胞伴发烧，经验性治疗.预防导管相关性感染.消化道灭菌治疗.去除MRSA定植.抗生素相关腹泻一线治疗.低体重儿预防治疗.腹透或血透预防治疗.敏感阳性球菌治疗多重耐药菌专题知识第37页三、强化预防与控制办法（一）严格实施隔离办法1、对全部病人均应执行标准预防办法。当执行有飞溅物产生操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅病人时医务人员应使用口罩。2、对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防基础上，执行“接触隔离”办法。目标多重耐药菌最少包含MRSA、VRE、CRE、CR-AB。多重耐药菌专题知识第38页“接触隔离”办法尽可能选择单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功效抑制患者安置在同一房间。相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专员专用医疗器械、器具及物品应该在每次使用后擦拭消毒。

3.实施床边隔离时，应先对其它患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最终进行。

多重耐药菌专题知识第39页（二）严格恪守无菌技术操作规程和标准操作规程

。1、尤其是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时；2、有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染等常见医院感染。多重耐药菌专题知识第40页1、要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境清洁、消毒工作。2、对医务人员和病人手频繁接触物体表面，采取适宜消毒剂进行擦拭、消毒；3、出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。4、被患者血液、体液污染之处应马上消毒。多重耐药菌专题知识第41页5、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生生活垃圾和医疗垃圾，均应按照医疗废物进行处理。多重耐药菌专题知识第42页（四）严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－）：1、洗手能够切断传输路径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。2、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应到达每床日20ml以上。多重耐药菌专题知识第43页手频繁接触物体表