糖尿病危象医学知识培训专家讲座

2023/4/251糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈兵

糖尿病危象医学知识培训第1页2023/4/252糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用降低，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖降低，脂肪合成降低脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高

胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，造成酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡糖尿病危象医学知识培训第2页2023/4/253糖尿病临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

糖尿病危象医学知识培训第3页2023/4/254多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物含糊代谢紊乱症候群糖尿病危象医学知识培训第4页2023/4/2551.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病危象)2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾乳头组织）急性并发症或伴发症糖尿病危象医学知识培训第5页2023/4/256（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼其它病变（五）糖尿病足慢性并发症糖尿病危象医学知识培训第6页2023/4/257第一节糖尿病酮症酸中毒糖尿病危象医学知识培训第7页2023/4/258各类感染各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等胰岛素治疗中止或剂量不足饮食不妥：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物胰岛素抗药性内分泌疾病：拮抗激素过多诱因糖尿病危象医学知识培训第8页2023/4/259病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重并发症，因为体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引发糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征糖尿病危象医学知识培训第9页2023/4/2510DKA病理生理严重脱水水电解质平衡紊乱酸中毒携氧系统失常周围循环衰竭和肾功效障碍中枢神经功效障碍

糖尿病危象医学知识培训第10页2023/4/2511

1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿

2.大量酸性代谢物排除

3.酮体从肺排除

4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多严重脱水糖尿病危象医学知识培训第11页2023/4/2512渗透性利尿、呕吐、摄入降低细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠普通正常钾缺乏显著早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷水电解质平衡紊乱糖尿病危象医学知识培训第12页2023/4/2513酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力糖尿病危象医学知识培训第13页2023/4/2514

糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸降低，血红蛋白与氧亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧亲和力下降携氧系统失常

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血容量降低酸中毒致微循环障碍急性肾功效衰竭周围循环衰竭和肾功效障碍糖尿病危象医学知识培训第15页2023/4/2516

血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功效障碍

糖尿病危象医学知识培训第16页2023/4/2517临床特点

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲惫乏力等，但无显著多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐糖尿病危象医学知识培训第17页2023/4/2518临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛猛烈腹痛，腹肌担心，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症糖尿病危象医学知识培训第18页2023/4/2519临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加紧等出现循环衰竭，表现为心率加紧、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重糖尿病危象医学知识培训第19页2023/4/2520辅助检验中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析

其它检验肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查糖尿病危象医学知识培训第20页2023/4/2521判别诊疗

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒患者，应马上查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，不论有没有糖尿病史均可诊疗DKA

糖尿病危象医学知识培训第21页2023/4/2522DKA诊疗标准

糖尿病危象医学知识培训第22页2023/4/2523与糖尿病昏迷相关几个急症判别诊疗

疾病起病病史、症状服药史体征试验室检验酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素显著脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药品瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功效不全深大呼吸皮肤潮红发烧血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L糖尿病危象医学知识培训第23页2023/4/2524并发症1疾病过程中可能发生并发症2治疗过程中可能出现并发症3危重程度评定糖尿病危象医学知识培训第24页2023/4/2525治疗标准提升循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度去除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗标准糖尿病危象医学知识培训第25页2023/4/2526急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图糖尿病危象医学知识培训第26页2023/4/2527糖尿病危象医学知识培训第27页2023/4/2528补液

失水达体重10%以上最初2h1000～ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克糖尿病危象医学知识培训第28页2023/4/2529

小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能防止血糖、血钾、血渗透压下降过快带来危险，胰岛素连续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～6.1mmol/L

血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用

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补钾依据尿量及血钾水平

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱补碱过多过快不利影响：

1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒

2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧亲和力增加，加重组织缺氧

3.促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒

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1.休克

2.严重感染

3.心力衰竭

4.肾功效衰竭

5.脑水肿

6.胃肠道表现诱因和并发症防治

糖尿病危象医学知识培训第31页2023/4/2532清洁口腔、皮肤预防褥疮上尿管者，膀胱冲洗护理

糖尿病危象医学知识培训第32页2023/4/2533第二节

乳酸性酸中毒糖尿病危象医学知识培训第33页2023/4/2534病因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺点，平时即存在高乳酸血症糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在糖尿病患者局部缺氧引发乳酸生成增加，肝肾功效障碍造成乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种原因引发血乳酸水平升高而造成酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒糖尿病危象医学知识培训第34页2023/4/2535诱因糖尿病控制不佳糖尿病急性并发症其它主要脏器疾病大量服用降糖灵其它糖尿病危象医学知识培训第35页2023/4/2536临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克糖尿病危象医学知识培训第36页2023/4/2537试验室检验多数患者血糖升高，但＜13.9mmol/L血、尿酮体正常，偶有升高血乳酸升高，常＞5mmol／L血乳酸/丙酮酸＞