消化道出血的诊断和治疗

消化道出血诊疗和治疗消化道出血的诊断和治疗第1页上消化道出血判别诊疗

和处理标准消化道出血的诊断和治疗第2页概念上消化道出血:Treitz韧带以上消化道引发出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后空肠病变下消化道出血:Treitz韧带以下消化道引发出血上消化道出血引发大量出血较下消化道更为常见大量出血:短期内失血超出1000ml或循环血量20%消化道出血的诊断和治疗第3页常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征 3-10%胃或十二指肠出血性糜烂1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%消化道出血的诊断和治疗第4页胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊断和治疗第5页Dieulafoy溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊断和治疗第6页27岁男性服用NSAIDs药品造成出血糜烂性胃炎消化道出血的诊断和治疗第7页吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血消化道出血的诊断和治疗第8页胃底曲张静脉出血，内镜下硬化剂注射止血治疗消化道出血的诊断和治疗第9页临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭血象改变发烧氮质血症消化道出血的诊断和治疗第10页诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停顿了吗?什么原因引发出血?消化道出血的诊断和治疗第11页上消化道出血确实立呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,血和粪便检验早期识别:直肠指诊排除消化道以外病因:咯血、口鼻咽出血、事物或药品消化道出血的诊断和治疗第12页出血量预计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑便50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值标准:周围循环衰竭临床表现动态观察血压和心率消化道出血的诊断和治疗第13页出血是否停顿继续出血或再出血表现:重复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改进或波动Hb\RBC继续下降,Ret连续升高补液与尿量足够情况下,血尿素氮连续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、此次出血量大、二十四小时内重复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动脉硬化者,再出血可能性大消化道出血的诊断和治疗第14页出血病因病史试验室检验胃镜:首选;推畅急诊胃镜检验(24~48hr)X线钡餐其它:选择性动脉造影消化道出血的诊断和治疗第15页治疗标准:抗休克,主动补充血容量普通抢救办法:禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅严密监测生命体征消化道出血的诊断和治疗第16页主动补充血容量:马上配血,输足量全血紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)Hb＜7g/L或Hct＜25%治疗消化道出血的诊断和治疗第17页止血办法食管胃底静脉曲张破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高治疗药品止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,降低门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量:0.2U/分连续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死提议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者

消化道出血的诊断和治疗第18页药品止血生长抑素(somatostatin)机制:降低内脏血流,降低奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注

注意:该药半衰期短,中止超出5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注,

继以25~50ug/h连续静脉滴注治疗消化道出血的诊断和治疗第19页气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗办法消化道出血的诊断和治疗第20页内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎治疗优点:止血确实可有效预防早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定消化道出血的诊断和治疗第21页外科治疗外科手术适应症:内科治疗无效应尽可能防止经颈静脉门体静脉分流术尤其适合用于准备肝移植患者治疗消化道出血的诊断和治疗第22页止血办法非曲张静脉上消化道出血------消化性溃疡胃最常见病因治疗抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)内镜治疗:活动性出血;暴露血管溃疡方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗介入治疗消化道出血的诊断和治疗第23页下消化道出血诊疗和

处理标准

下消化道——空肠下段，回肠，结肠。临床特征——便血为主，呕血罕见。消化道出血的诊断和治疗第24页小肠出血常见病因血管发育异常：急性,重复发作。憇室：发生率为31％。良性肿瘤：罕见。消化道出血的诊断和治疗第25页小肠出血辅助检验小肠镜检验和胶囊内镜

选择性肠系膜A造影CT及术中内鏡检验X线钡餐检验核素扫描消化道出血的诊断和治疗第26页结肠出血常见病因结肠癌结肠憇室溃疡性结肠炎Crohn氏病痔疮消化道出血的诊断和治疗第27页结肠出血辅助检