硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座

讨论：你知道为何要去骨瓣减压吗？有专门讨论提出去骨瓣减压术应该作到:1.能有效去除血肿及坏死脑组织。2.形成足够减压面积，缓解高颅压。3.术中易于控制出血，尤其是深部出血。4.防止或者降低深入脑损害。5.尽可能降低手术创伤，缩短手术时间。6.便于二期手术修复。

硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第1页解剖知识1用物准备2手术步骤3注意事项4硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第2页一、解剖知识硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第3页一、解剖知识硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第4页1、颅骨成人颅由23块颅骨组成，除6块听小骨除外。脑颅骨位于颅后上方，围成颅腔，容纳脑。面颅骨位于颅前下方，组成面部轮廓，围成眶、鼻腔和口腔。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第5页（1）、面颅解剖图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第6页（2）、脑颅脑颅骨共8块，包含成正确顶骨、颞骨、和不成正确额骨、筛骨、蝶骨和枕骨。额骨位于前部，枕骨位于后方，颅顶中线两侧为顶骨，侧方为颞骨，蝶骨位于颅低中部，其前方为筛骨。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第7页（2）、脑颅解剖图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第8页3、颅各平面图颅顶面观颅低内面观颅侧面观硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第9页A、颅顶面观：颅顶呈卵圆形，前窄后宽，

呈“工”字形3条缝额骨和顶骨之间为冠状缝1两顶骨之间为矢状缝2顶骨与枕骨之间为人字缝3硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第10页A、颅顶面观图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第11页B、颅底内面观:由前向后梯状排列着3个窝颅前窝1颅中窝2颅后窝3硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第12页B、颅底内面观图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第13页C、颅侧面观:主要由额骨、顶骨、颞骨、蝶骨、和枕骨组成。额、顶、颞、蝶4骨会合处组成一“H”形缝，称为翼点，此处最为微弱，内有脑膜中动脉前支经过，若此处骨折，轻易损伤该动脉，造成硬膜外血肿。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第14页C、颅侧面观图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第15页2、脑图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第16页2、脑相关知识1、脑和脊髓表面包有三层被膜；有支持，保护，营养脑和脊髓作用。硬膜1蛛网膜2软膜3硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第17页A、被膜图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第18页B、硬脑膜硬脑膜:由两层组成，外层即颅骨内膜；内层较外层坚厚。两层之间有丰富血管和神经。硬脑膜与颅盖骨连接疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第19页C、区分图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第20页2、脑相关知识2、脑动脉主要是来自颈内动脉和椎动脉3、脑脊液由各脑室脉络丛产生，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物和调整颅内压作用。脑脊液循环发生障碍时，可引发脑积水或者颅内压增高。4、人类脑神经共有12对。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第21页A、脑动脉图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第22页B、脑静脉图硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第23页3、头皮局部解剖知识头皮是覆盖在头颅外软组织。头皮分层：按位置分为额顶枕区与颞区两个部分，其分层不尽相同。（1）额顶枕区头皮由浅入深分为5层：皮肤、浅筋膜即皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜。（2）颞区头皮由浅入深分为6层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌、骨膜。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第24页你会怎么准备？二、用物准备硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第25页二、用物准备器械敷料使用物品颅脑动力系统仪器硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第26页1、器械敷料开颅包颅脑动力系统12样普敷清敷兰敷持物缸灯柄

硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第27页2、使用物品纱布，纱球，扎边，棉球，导尿包，吸引管，脑外护皮巾，电刀，电刀清洁片，冲洗球，输液器，1、4、7#线，20#、11#刀，6*14圆针，8*24圆针，9*24角针，3-0#可吸收缝线或者八根针，脑棉片，明胶海绵，骨腊，头皮夹，手套（做橡皮条），（双级、负压引流球）

双级脚踏、头圈、托盘、记号笔、眼膏、眼贴膜、甘露醇、硫酸庆大霉素注射液、（网帽、数字止血纱、生物脑膜）硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第28页3、颅脑动力系统仪器DK-N-MS手术动力系统装置适合用于神经外科或其它外科手术中对人体骨组织和（或）软组织钻削、铣削、锯切、磨削处理。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第29页（1）、整机结构和组成主机前面板电机接口：连接微电机脚踏开关接口：连接脚踏开关触摸屏：设定工作参数和实时显示工作状态及提醒信息主机关闭电源后再次开机应间隔3秒以上。防止使用外接线和多点转换器。切勿妨碍主机后面板通风硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第30页（2）、脚踏开关脚踏开关上配有左键、右键和速度控制踏板，依据左右键上标识内容来切换各种功效工作状态，切换结果必须以液晶屏实际显示为准。向下踩脚踏开关速度控制踏板时，电机转速随之增加，踩到极限位置时转速最高。只有在使用磨转和小骨钻锯功效下电机才能正反转切换。踩踏脚踏按钮连续2秒以上为长按，反之为短按硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第31页（3）、微电机微电机由电机主体、电缆和插头组成，插头端与主机接口连接，电机主轴端与各功效手机手柄连接传递动力，电机主体上有进风口和出风口来冷却微电机。不要靠近易燃性气体预防异物掉进微电机孔内使用时请勿遮挡进风口和出风口电缆插头损坏或进水时，禁止使用微电机请用专用清洁润滑剂清洗润滑微电机硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第32页（4）、颅骨钻头1、颅骨板厚度小于3mm时，禁止使用2、颅骨钻头含有钻穿即停功效，有效保护手术安全硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第33页（5）、磨钻手柄、磨钻头、铣刀硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第34页三、手术步骤硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第35页大单对折塞入头下，巡回护士需帮助抬头；大单对折铺头上托盘方向和两侧台上备大角针4线缝单子与头皮在铺大洞单前，脑外护皮巾对半剪，二分之一贴在切口处留下治疗巾做袋子放置电刀吸引器和双级，两把布巾钳固定双级与输液器连接好，输液器接0.9％氯化钠，能够保持镊头部清洁无焦痂，合理控制冲水滴速。1、消毒铺单硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第36页2、切口选择大额颞瓣：切口起于眉弓间向上2cm、沿正中线向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于颧弓中点上方1cm。颞顶瓣：切口起于颧弓中点上方1~2cm、向前上沿冠状缝前1cm到中线旁4cm、转向顶结节上方、向下止于乳突最高点后1cm上1cm。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第37页2、切口选择双额瓣：发际内冠状皮肤切口。颞枕瓣：切口起于耳廓上缘根部、向上到中线旁2cm、向后止于横窦上1cm。标准外伤大骨瓣开颅术：切口起于前额发际下2cm、中线旁2cm、一直向后沿横窦上1cm折向前、在耳廓前方向下止于颧弓中点上方1cm，形成大问号状切口。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第38页3、切开皮肤至帽状腱膜20#刀切皮，电刀有齿镊切帽状腱膜层，电刀电凝止血；每切一段，头皮夹钳上头皮夹，递头皮夹钳钳头皮止血，出血部位递双极电凝止血。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第39页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第40页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第41页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第42页4、游离皮瓣、剥离骨膜更换手术刀，递有齿镊游离翻转皮瓣；皮瓣形成后，圆针4#线悬吊，线打结用橡皮筋直钳做牵引固定于托盘上，湿纱布覆盖保护皮瓣内面；递骨膜剥离器剥离骨膜，检验骨折情况。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第43页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第44页5、骨窗选择大额颞瓣：分别在眉弓间上1cm、中线旁1cm、额后中线旁1cm、额骨角突后、颧弓中点上方1cm、外耳孔上方8cm和额后孔与颞后孔之间钻6个孔，能够形成8cm*13cm骨窗，必要时能够将额后孔与颞后孔之间钻孔向后或者向前移动，能够对应扩大或者缩小骨窗。

颞顶瓣：沿周围钻5孔、能够形成约9*10cm骨窗硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第45页5、骨窗选择双额瓣：额骨在中线处留有1cm骨桥，形成双侧额骨瓣。双侧额骨瓣总面积大约在7*（10~12）cm。

颞枕瓣：沿切口周围钻4孔，可形成约7*8cm骨窗。标准外伤大骨瓣开颅术：在额前、颧弓中点上方及额骨角突后钻孔，用铣刀形成几近一侧巨大骨窗。骨窗能够达12~15cm以上。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第46页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第47页6、骨瓣形成递颅骨磨钻钻孔形成骨窗，同时递冲洗球边冲洗递神经剥离子剥离孔内碎骨渣；递铣刀从骨窗与骨窗之间直接切开形成骨瓣；递神经剥离子沿骨瓣边缘分离硬脑膜与颅骨，再用脑压板掀开骨瓣；骨瓣存放好，台上护士不可丢弃。递鹰嘴咬骨钳咬平骨窗边缘，骨蜡止血。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第48页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第49页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第50页6、检验、切开硬脑膜递冲洗球冲洗脑膜，递双极电凝止血，检验整体情况，选择切除硬脑膜大小；先递11#尖刀在硬脑膜上切1到3个小十字切口开窗，乳突吸引器边在切口上吸脑脊液和血积液；这时台下巡回护士快速滴甘露醇，降低颅内压；递有齿镊或者枪状有齿镊和脑膜剪扩大切口，切除部分脑膜，放于盐水中保留，不可丢弃。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第51页硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第52页7、去除脑内血肿递脑压板去除整块血肿，乳突吸引器吸除，向脑深部分离直达血肿腔内，去除血肿或软化坏死脑组织，递双极电凝止血；递枪状无齿镊夹取明胶海绵和打湿脑棉片压迫止血，也会使用脑外数字止血纱，需帮助医生把止血纱、脑棉片、明胶海绵弄成所需形状大小供使用。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第53页8、冲洗伤口，缝合脑膜递双氧水、生理盐水、含硫酸庆大霉素盐水冲洗，观察并双极电凝彻底止血；把生物脑膜放在含生理盐水当中浸泡冲洗后才能使用；递6*14圆针1#线或者八根针或者3-0#可吸收缝线，将生物脑膜与未剪下硬脑膜边缘连续缝合，使硬脑膜完整包裹覆盖脑组织。清点基数。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第54页9、放置引流管，缝合，包扎递11#尖刀和弯血管钳放置负压引流管，递9*24角针7#线固定引流管。（普通不再放置之前切下来骨瓣、会进行二期手术颅骨修补术）8*24圆针4#线间断缝合帽状腱膜及皮下组织；清点基数，递酒精纱球消毒切口皮肤，递9*24角针1#线缝合皮肤，再次清点基数。递纱布棉垫覆盖切口网帽包扎。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第55页注意！！！如没有置深静脉管，最好开通两组静脉通路。提前备好两组吸引装置消毒铺单前，需保护病人角膜，涂眼膏贴眼膜贴；干棉球塞耳；病人注意保暖和安全，预防术中低体温，防坠床、压疮和电刀烫伤等。按手术部位选择对应体位，记号笔标识后，护士与医生需再次确认手术部位，分清左右。硬膜下血肿清除去骨瓣减压术专家讲座第56页注意！！！巡回护士注意观